Juureravis kasutatavad materjalid

Marek Vink
13. juuni 2006


Kanali mehaanilise preparatsiooni käigus kasutatakse loputuslahuseid, millega kergendatakse pulbijäänuste ja prepareerimise viilmete eemaldamist juurekanalist. Lisaks on mõnel lahusel spetsiifiline anorgaanilist või orgaanilist ainet lahustav ja/või bakteritsiidne toime
Vaata lisaks:

*• Naatrium hüpoklorit hambaravis
1000 ml NaOCL 3% lahus vaid 150 krooni, täpsem info Magnum Dental AS, tel: 6501 945 või 7371 647

tuntud Parcan nime all

Kanaliloputusvahendid

Kanali mehaanilise preparatsiooni käigus kasutatakse loputuslahuseid, millega kergendatakse pulbijäänuste ja prepareerimise viilmete eemaldamist juurekanalist. Lisaks on mõnel lahusel spetsiifiline anorgaanilist või orgaanilist ainet lahustav ja/või bakteritsiidne toime.

Naatriumhüpoklorit

NaOCl-l on lisaks loputavale toimele ka orgaanilist ainet lahustav efekt ja tugev ja kiire desinfitseeriv toime. Põhjamaades kasutatakse tavaliselt 0,5 % lahust. Paljudes maades on kasutusel 2 % ning USAs on tavalisim 5,27 % lahus. Põhjamaad seletavad lahjema lahuse kasutamist väiksema kudede ärrituse ja siiski piisava antibakteriaalse toimega. Mõnel pool kasutatakse NaOCl-i ka visiitidevahelise kanaliravimina, kuid meil seda ei tehta, sest selleks on olemas parem aine – Ca(OH)2.

Kasutatakse kanali loputamiseks steriilse süstlaga, mille on peen (27 G) painduv metallnõel, mis mahuks ka kitsastesse kanalitesse. Hüpokloriti sattumist periapikaalpiirkonda tuleks vältida, sest sinna sattudes võib see põhjustada tugeva valu mitmeks päevaks. Lahust säilitatakse külmkapis tumedas klaas- või halvasti valgust läbilaskvas plastpudelis, mis pikendab kasutusaega. 0,5 % puhverdatud lahuse (pH 9) toime nõrgeneb kiiresti, isegi 1-2 nädalaga. 1 % puhverdamata lahuse (pH 11) pudelit võib kasutada paar kuud. Kanged lahused säilivad kauem. Parim võimalus ongi säilitada hüpokloritit 5 % püsilahusena, mida siis vajadusel lahjendatakse 0,5 % kasutuslahuseks. Naatriumhüpokloritil on tugev valgendav toime, seepärast tuleks vältida selle sattumist riietele.

Füsioloogiline keedusoolalahus

0,9 % NaCl on juurekanali “mehaaniline” loputusvahend. Selle hea omadus on madal toksilisus ja odavus. Kuna keedusoolalahus ei avalda mõju bakteritele, võib see hoolimatuse tagajärjel kontamineerudes isegi raskendada juureravi. Lahust võetakse läbi desinfitseeritud kummikorgi nõelaga aspireerides steriilsesse nõusse (kausikesse), kust seda siis steriilse pipeti või süstla abil juurekanaliise viiakse. Avatud pudelit ei tasu paarist nädalast kauem kasutada. Füsioloogilist keedusoolalahust tuleb säilitada külmkapis. NaCl-lahuse probleemiks on antibakteriaalse toime puudumine, seepärast on soovitav kasutada naatriumhüpokloriiti.

Vesinikperoksiid ja uurea

Neid kasutatakse tänapäeval vähe, sest neil pole hüpokloritist paremaid omadusi. H2O2 on vajadusel tõhus verejäänuste eemaldaja.

Etanool

Etanooli (70 % piiritust) võib erijuhtudel kanali loputamiseks kasutada. See tungib hästi dentiinikanalitesse ja halvasti ravile alluva infektsiooni korral võib täiendada muud ravi. Seda on kasutatud ka teiste kanaliloputusvahendite eemaldamiseks kanalist. Kuna etanool on dehüdreeriv aine, võib see periapikaalpiirkonnas esile kutsuda tugeva valureaktsiooni.

Decal®

Kelaatorit sisaldav loputusaine Decal® lahustab juurekanali seina anorgaanilist ainet. Seda on saadaval nii vedeliku kui geelina. Sel puudub praktiliselt antimikroobne toime. Kasutatakse preparatsiooni hõlbustamiseks kõverates ja kitsastes kanalites. Võib kasutada ka kanaliloputamiseks (smear-kihi eemaldamiseks) enne juurekanaliravimi asetamist.

EDTA

Etüleendiamiin-tetraäädikhape on tuntud kelaator, millega paljudes riikides soovitatakse kanalit loputada tänu selle demineraliseerivale toimele. EDTA-d kasutatakse tavaliselt 17 % neutraliseeritud lahusena (pH 7) kitsastes ja kõverates kanalites prepareerimise lihtsustamiseks ja kiirendamiseks. Antibakteriaalne toime puudub. Apteegist tellituna odav loputusaine. EDTA lahusega on soovitav juurekanaleid loputada vahetult enne kanaliravimi kanalisse viimist või enne täitmist, et eemaldada smear layer.

Nelex®

Formaldehüüd-metakresoolsulfoonhappe polümerisaati toimeainena sisaldav (Nelex®) loputusvedelik on mõeldud anorgaanilist kanaliseinamaterjali lahustama. Happesuse (pH 0,6) tõttu võib sel olla ka antibakteriaalne toime. Võib kasutada nagu EDTA-d kanali viimaseks loputamiseks.

Lokaalsed juurekanali ravimid

Infitseerunud juurekanali desinfitseerimiseks kasutatakse maailmas väga erinevaid aineid. Mõnel kanaliravimil on desinfitseerivale toimele lisaks ka põletikureaktsiooni sümptomeid mahasuruv toime. Juureravi ajaloost leiab., et kõvaseinalise” kanali ravimina on ka päris toksilisi aineid “kasutatud. Tänapäevase arusaama kohaselt lahustuvad kanalisse asetatud ravimid periapikaalsetesse kudedesse ja sealtkaudu ka mujale organismi.

Optimaalse juurekanaliravimi omadused:

  • bakteritsiidne, laia toimespektriga
  • toime säilib kaua
  • mittetoksiline
  • koesõbralik
  • stimuleerib paranemisprotsessi
  • mitteallergeen
  • ei värvi hammast
  • kerge kanalisse viia

 

Kaltsiumhüdroksiid

Kaltsiumhüdroksiid on vees või füsioloogilise lahuses olev puhas Ca(OH)2. Kaltsiumhüdroksiidi on saadaval ka geelina. Kaltsiumhüdroksiidi tugev ja kiire bakteritsiidne efekt põhineb selle kõrgel pH väärtusel, mis on umbes 12,5. Nii kõrge pH juures surevad bakterid ja muud mikroobid kiiresti. Lisaks osutavad uued uurimused, et Ca(OH)2 pärsib gram-negatiivsete bakterite pinna-antigeeni, lipopolüsahhariidi bioaktiivsuse. Sellel võib olla suur tähtsus periapikaalse kahjustuse paranemisel.

Säilitamisel tuleb hoolitseda, et kaltsiumhüdroksiid ära ei kuivaks. Kuivades muutub see kaltsiumkarbonaadiks (mille pH on neutraalne), millele vee lisamine ei muuda seda tagasi kaltsiumhüdroksiidiks. Kahtluse korral tulekski indikaatorpaberiga kontrollida aine pH-d.

Eri aineid võrrelnud kliinilised uurimused näitavad, et kõige kindlamini saadakse steriilsed kanalid kaltsiumhüdroksiidi kasutades. Kaltsiumhüdroksiid on hetkel ehk optimaalseim juurekanaliravim. See on ka pikaaegsel kasutamisel koesõbralik. Selle kõrge aluselisus tekitab lokaalse piirdunud koenekroosi, mis paranemise seisukohalt on positiivne ega lase põletikul levida. Kaltsiumiioonid suudavad tõenäoliselt ensüüme aktiveerides stimuleerida luumoodustumist ja ka selle kaudu paranemisele kaasa aidata.

Apikaalse parodontiidi ravis on selle tähtsaim toime kõrgest aluselisest tingitud bakteritsiidsus ja toime pikaajalisus. Ca(OH)2 aluseline toime ulatub ka dentiinikanalitesse. Ca(OH)2 ongi ainuke juurekanaliravim, mida võib kanalis hoida nädalaid ja teatud juhtudel isegi kuid. Eriline Ca(OH)2 kasutusindikatsioon on resorptsioonide ravil. Efekt põhineb osaliselt bakteriinfektsiooni elimineerimises ja teisalt pH tõusus, mis inhibeerib resorbeerivate osteoklasti-tüüpi rakkude tegevust.

Kasutamisel viiakse kaltsiumhüdroksiid kanalisse tavaliselt aeglaste pööretega (rohelise triibuga) nurkotsikus lentulo abiga. Tuleb jälgida, et kanali apikaalsesse ossa ei jääks õhumulle, mis takistavad kaltsiumhüdroksiidi apikaalsele jõudmist. Kui Ca(OH)2 satub üle tipu periapikaalpiirkonda, võib see põhjustada valunähtusid. Eriti juhul, kui juuretipp ei ole tervenisti luus (mis eriti ülamolaaride puhul pole haruldane) võib Ca(OH)2 sattuda periosti alla ning põhjustada pikaaegset valulikkust. Kui Ca(OH)2 sisaldab ka mingit lisaainet (näit baariumsulfaati röntgen-kontrastsuse lisamiseks), võib nende ainete imendumine olla probleemne. Puhta Ca(OH)2 resorbeerimine pehmetest kudedest toimub suhteliselt kiiresti.

Pulpiidi ravi esimesel seansil, kui mingil põhjusel ei tehta kohe juuretäidist, kasutatakse alati kaltsiumhüdroksiidi. Erijuhtudel osutub alguses vajalikuks kasutada ägeda põletiku nähte allasuruvat Triodent®i või eugenooli. Apikaalse parodontiidi ravil on Ca(OH)2 alati esimene valik. Sel antakse kanalis mõjuda 1-2 nädalat.

Probleemsetel juhtudel (suur kolle, teatud resorptsioonijuhud) tasub ravimit kanalis vähemalt ühe korra vahetada ning jätkata ravi sõltuvalt olukorrast nädalaid või isegi kuid. Sellistel juhtudel soovitatakse Ca(OH)2 võimalikult kuivana kanalisse pakkida (packing). Ülemäärane vedelik eemaldatakse steriilse marlilapiga, Ca(OH)2 võib kanali suule viia näiteks amalgaamipüstoliga. Suudmelt viiakse pasta kanalisse nõelade, sõrmtoppelite ja näit pabertihvti jämedama otsa abil. Kanali tihe täitumine kindlustatakse röntgenülesvõtte abil – Ca(OH)2 röntgenopaaksus on võrreldav dentiiniga ehk radiolutsentset kanalivalendikku ei tohiks pildilt näha olla (juhul kui kaltsiumhüdroksiidile pole lisatud baariumsulfaati, mil kanaliravim paistab röntgenülesvõttel dentiiniga võrreldes radioopaaksemana. Hammast kontrollitakse röntgenoloogiliselt iga 3 kuu järel. Kui kaltsiumhüdroksiid on apikaalsest kanalist hõrenenud, vahetatakse kanalisse uus kaltsiumhüdroksiid.

Kliinilised uurimused on näidanud, et tavalise juureinfektsiooni raviks kaltsiumhüdroksiidi kasutades, ei leidu kanalist baktereid juba nädala möödudes. Ühelgi teisel uuritud ainel nii head efekti ei ole tõestatud.

Eugenool

Eugenooli kasutatakse Rootsis ja Norras tihti pulpiidivalu leevendamiseks siis, kui ekstirpatsiooni pole mingil põhjusel võimalik läbi viia. Eugenoolil on olemas nõrk antibakteritsiidne toime. Tähtsaim omadus on siiski selle põletikku maha suruv toime nii, et näiteks pulpiidivalu lõpeb suhteliselt kiiresti. Eugenool võib siiski mõnedel patsientidel esile kutsuda allergilise reaktsiooni. Juureravi juures kasutatakse eugenooli ka paljude siilerite koostises. Teaduslikus kirjanduses on kirjeldatud aga vaid paar juhust, kui endodontias kasutatud eugenool on põhjustanud allergilist reaktsiooni. Üks selgitus sellele on see, et eugenooli kokkupuutepunkt elava koega juureravi käigus on väike. Seega võib eugenooli kasutamist endodontias pidada suhteliselt turvaliseks.

Eugenooli võib hambasse asetada mitmel näidustusel: sügavasse kaviteeti, perforatsioonikohale, kavumisse ja juurekanilisse sõltuvalt sellest, millised on olnud võimalused kanalit prepareerida. Kliinilise kogemuse ja uurimuste põhjal võib eugenooli toimet pidada üllatavalt heaks. Kolme esimese toodud näidustuse korral kaob valu 80-95 % juhtudest, kuid osaliselt ekstirpeeritud juurekanalis kaob valu vaid 70 % juhtudest.

Kloorheksool

Kloorheksooli toimeaineteks on kloorheksidiin (0,5 %), etanooli (67 %)ja isopropanool (1,7 %). See sobib nii tööpiirkonna desinfitseerimiseks, kui ka kanaliravimina eriti sitke (kaltsiumhüdroksiidi-ravile raskesti alluva enterokoki-) infektsiooni ravil. Vahetatakse kanalis paari-kolme päevaste vahedega.

Lubavaid tulemusi on saadud ka jood-kaaliumjodiidi (IKI) sisaldavate juurekanali ravimitega. IKI on kanali desinfektsiooni ravimina kasutuses Rootsis. Joodile allergiliste patsientide puhul tuleks IKI kasutamist vältida

Mõnel pool kasutatakse lisaks kanali loputamisele ka juureravi seansside vahepanusena naatriumhüpokloriiti. Probleemiks on selle lühike toimeaeg. Kliiniliste uurimuste käigus naatriumhüpokloriiti kasutades on leitud järgmisel visiidil kanalist veel elavaid baktereid. Naatriumhüpokloriidi kontsentratsiooni tõstmisel aga lisandub periapikaalpiirkonna valulikkus.

Triodent

Kemoterapeutikumi (dekvaliinatsetaati) ja kortikosteroidi (deksametasooni) sisaldav (Triodent®) desinfitseerib kanalit ja samas surub alla põletikunähte. Kliiniliste kogemuste põhjal arvatakse, et vedeliku baasil antibakteriaalsete ainete toime on kanalis liiga lühiaegne (antiseptiline toime lahustub juba paari päevaga). Triodent®i kasutataksegi eelkõige pulpiidi sümptomite rahustamiseks olukorras, mil ei ole olnud võimalust pulpi täielikult ühe korraga ekstirpeerida. Probleeme tekitab ka kortikosteroidi põletikunähte allasuruv toime, mis võib maskeerida infektsioonisümptomid ja anda liialt positiivse kliinilise pildi.

Kloorheksidiinglükonaat

Kloorheksidiinglükonaat (0,2 %) on tõhus bakteritsiidne aine. Kloorheksidiini probleemiks on terapeutilise toime kiire nõrgenemine juurekanalis. Kasutamisel on soovitav vahetada kanalis vähemalt 2-3 päeva tagant. Kloorheksidiini efektist kanali desinfitseerijana ei ole raporteeritud kliinilisi uurimusi.

Monoparakloorfenool

Monoparakloorfenool (CMPC) on USAs enim kasutatud aine pulbigangreeni raviks. Kasutatakse 35 % kamprilahusena või vähem toksilise 2% vesilahusena. Kliiniliste uurimuste põhjal võib väita, et kaltsiumhüdroksiidil on monoparakloorfenoolist tugevamad desinfitseerivad omadused, kuigi enterokoki-infektsiooni puhul on saadud viimasega paremaid tulemusi. 35 % kamperilahuse kasutamisel aplitseeritakse lahus vatikuuliga pulbiõõnde, kust siis desinfitseerivad aurud juurekanalitesse tungivad. 2 % vesilahust viiakse kanalisse nagu tavalist vedeliku baasil antiseptikumi. Vahetada tuleks paari päeva järel. Monoparakloorfenool võib olla tõhus enterokoki-infektsiooni puhul. See ei sobi rutiinselt kasutatavaks ravimiks.

 

Lokaalsete antibiootikumide (näiteks kloramfenikooli, mille sisaldus Klorita®s on 10 %) rutiinset kasutamist juureravis ei peeta tänapäeval soovitavaks, kuna on olemas turvalisemaid ja tõhusamaid raviaineid.

Kui kanali mikroobiuuringus on tuvastatud seeneinfektsioon (tavaliselt Candida), siis ei pruugi kaltsiumhüdroksiid kanali desinfitseerimiseks olla piisav, sest pärmiseened taluvad aluselist keskkonda suhteliselt hästi. Kuigi kliinilisi uurimusi veel pole, on näit Pimafucin®-i-nimeline lokaalne seeneravim andnud lubavaid tulemusi. Vahetatakse seda kanalis mõne päeva tagant vähemalt 3-4 korda. Eriti raskel juhul võib kombineerida süsteemse seeneravimiga