8. juuni 2010
За последнее время произошли значительные изменения в техническом обеспечении местной анестезии. Применение обновленной технологии местной анестезии не только создало дополнительные удобства, но повысило безопасность и упростило требования к стерильности условий работы врача-стоматолога. Современная карпульная технология предоставляет возможность применять местную анестезию на своих рабочих местах стоматологам всех специальностей.
Но проблема безопасности местной анестезии не теряет своей актуальности. Наша кафедра уделяет ей пристальное внимание. Каждый год мы выпускаем несколько учебных пособий, методических рекомендаций и статей, посвященных проблемам безопасности анестезии. Они получают широкое освещение и в наших публичных выступлениях.
Мы сочли необходимым выяснить, что именно беспокоит практикующих врачей в настоящее время. С этой целью было проведено анкетирование врачей-стоматологов различных специальностей в частных и городских клиниках Москвы в октябре 2001 года.
Анкетирование выявило несколько групп вопросов, с которыми связаны проблемы стоматологов-терапевтов, хирургов и ортопедов при местном обезболивании. Выяснилось, что основные проблемы обезболивания у них общие. Среди стоматологов-терапевтов первое место разделили между собой две группы проблем - это проблемы связанные с неэффективностью местной анестезии и с техникой ее выполнения. Второе место занимают проблемы связанные с инструментами, иглами и шприцами. Среди стоматологов-хирургов на первое место вышли проблемы связанные с техникой выполнения анестезии. Неэффективность анестезии перешла на второе место. У тех и у других на третье место вышли проблемы безопасности, особенно аллергия и системные осложнения. У стоматологов-ортопедов эти проблемы вышли на первое место. На втором месте находятся проблемы связанные с неэффективностью анестезии, а третье место занимают проблемы техники выполнения различных методик.
При более тщательном анализе полученных результатов мы пришли к выводу, что на первое место выходят осложнения, связанные с техникой выполнения местной анестезии. Отмеченные осложнения включали в себя гематомы, кровотечения, болезненность в месте вкола и ишемические некрозы. Таким образом, проблемы связанные с техникой выполнения различных методик анестезий (особенно проводниковых) беспокоят врачей чаще всего.
При формулировке вопроса мы не делали акцент на осложнениях. По поводу осложнений был задан отдельный вопрос: "Какие осложнения местной анестезии беспокоят вас чаще всего?". В ответе на этот вопрос все три специальности были единодушны - чаще их беспокоили аллергические реакции.
Каждой группе проблем и осложнений следует уделить особое внимание, тем более что именно эти проблемы реально беспокоят врачей в настоящее время. К сожалению, формат публикации не дает нам возможность подробно остановиться на всем их спектре. Аллергии мы решили посвятить отдельную работу, как и остальным выявленным проблемам.
Данный материал мы решили посвятить технике выполнения различных методик обезболивания, их эффективности и безопасности.
Далее детально описываются результаты, полученные при применении различных методик местного обезболивания, основанных на возможностях современного инструментального обеспечения, и их сравнение по эффективности и безопасности. Применение этой техники позволяет добиваться высокой эффективности обезболивания за счет точного подведения местноанестезирующего раствора к целевому пункту. Внедрение в практику препаратов на основе артикаина изменило подходы к выбору способов обезболивания. После появления на нашей кафедре первого анестетика артикаинового ряда ультракаина стала возможной детальная разработка пародонтальных способов обезболивания, интралигаментарной и интрасептальной методик анестезии. Эти методики обязаны своему появлению ультракаину, так как только особенности артикаина сделали возможным их применение. Встал вопрос о целесообразности выполнения некоторых трудоемких и потенциально опасных проводниковых методах обезболивания в целом ряде случаев.
Каждый тип анестезии - проводниковая или инфильтрационная - имеет свои преимущества и недостатки. Выбор конкретного типа определяется врачом по клиническим показаниям, а также наличием у врача практических навыков и на основании достаточных знаний об особенностях анестезии и различных анестетиков. При клинико-физиологической оценке эффективным считается такое обезболивание, при котором вмешательство было или полностью безболезненным, или отмечалась незначительная болезненность. Неэффективным считается обезболивание, при котором для проведения стоматологического вмешательства требуется дополнительное обезболивание.
Многолетний опыт работы позволил нам провести сравнительную оценку эффективности и безопасности способов местной анестезии, которые наиболее часто используются в современной практике отечественной и мировой стоматологии (Вайсблат С.Н., 1927; Дубов М.Д., 1969; Егоров П.М., 1985; Робустова Т.Г., 1990; Петрикас А.Ж., 1997; Bennett CR, 1984; Malamed SF, 1997). Результаты собственных исследований эффективности, латентного периода и процента осложнений по каждому способу на верхней челюсти представлены в таблице 1. При проведении анестезии применяли как наиболее широко используемый в России анестетик (2% раствор лидокаина с адреналином в концентрации 1:100000), так и анестетик с наибольшей анестетической активностью (4% раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:200000).
Таблица 1. Сравнительная характеристика эффективности и безопасности способов местной анестезии на верхней челюсти
| Способы местной анестезии на верхней челюсти | Эффективность | Латентный период | Осложнения | ||
| Артикаин. 4% + в/к* 1:200000 | Лидокаин 2% + в/к** 1:100000 | Артикаин 4%+ в/к* 1:200000 | Лидокаин 2%+ в/к** 1:100000 | Процент | |
| (%) | (%) | (мин) | (мин) | (%) | |
| Инфильтрационная анестезия над надкостницей (n=3618) | 99,1 ±3,9† | 91,7 ±3,4† | 1,8 ±0,1† | 3,2 ±0,1† | 0,8 |
| Туберальная анестезия (n=117) | 94,2± 3,1† | 88,7± 2,0† | 5,1± 0,1† | 7,2 ±0,1† | 10,3 |
| Блокада задних верхних луночковых нервов по П.М.Егорову (n=95) | 93,7 ±3,2† | 90,1± 4,1† | 3,8 ±0,1† | 5,3± 0,1† | 1,1 |
| Подглазничная анестезия внутриротовым способом (n=213) | 91,9± 3,4† | 86,3± 2,9† | 3,4 ±0,1† | 5,1± 0,1 р< 0,001 | 5,2 |
| Подглазничная анестезия внеротовым способом (n=104) | 94,7 ±3,1† | 89,9± 2,4 р <0,001 | 3,2± 0,1† | 4,9 ±0,1 р< 0,001 | 4,8 |
| Блокада большого небного нерва (n=402) | 98,2 ±3,1† | 92,5 ±2,1† | 1,0 ±0,1† | 1,6 ±0,1† | 3 |
| Блокада носонебного нерва (n=241) | 97,7 ±3,1† | 91,6 ±3,1 р< 0,001 | 1,2 ±0,1† | 1,9± 0,1† | 2,9 |
| Блокада верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке (подскуловым путем по Брауну) (n=25) | - | 84,7 ±1,9 | - | 13,8 ±0,5 | 8,0 |
† - Р<0.05 - показатель достоверности различий между группами.
n - количество обследованных пациентов в данной группе.
Согласно представленным результатам при классической туберальной анестезии и блокаде верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке (подскуловым путем по Брауну) вероятность возникновения осложнений наибольшая, и их широкое применение представляется нам нецелесообразным. Использование препарата артикаинового ряда ультракаина, заметно повышает эффективность местной анестезии. Кроме того, высокая диффузионная способность этих препаратов и наш опыт работы с ультракаином позволяет рекомендовать к широкому использованию на верхней челюсти технически более простую и безопасную инфильтрационную анестезию (над надкостницей) взамен проводниковых способов обезболивания.
Из-за анатомических особенностей нижней челюсти для обезболивания моляров и премоляров используются в основном проводниковые способы блокады ветвей нижнечелюстного нерва, которые, по опросам врачей, вызывают наибольшие трудности у терапевтов и ортопедов.
Недостатком многих известных способов является то, что в их основе лежат средние анатомические данные, касающиеся строения нижней челюсти и крыловидно-нижнечелюстного пространства, в котором находятся эти нервы. Ориентиром для вкола иглы рекомендуют использовать анатомические образования, которые могут быть либо слабо выражены (крыловидно-челюстная складка, височный гребень), либо вовсе отсутствовать (зубы).
Кроме того, следует иметь в виду, что у различных людей высота коренных зубов и альвеолярной части нижней челюсти неодинакова. Более того, в различные периоды жизни альвеолярная часть, особенно при пародонтите, постоянно меняется, а после удаления зубов наблюдается ее частичная или полная атрофия. Следовательно, средние анатомические данные не всегда совпадают с имеющимися анатомическими соотношениями у данного больного, что затрудняет выполнение анестезии и может быть причиной возникновения различных осложнений. Это подтверждается полученными данными, согласно которым наибольшей эффективностью и безопасностью обладают способы, имеющие индивидуальные анатомические ориентиры.
Таблица 2. Сравнительная характеристика эффективности и безопасности способов местной анестезии на нижней челюсти
| Способы местной анестезии на нижней челюсти | Эффективность | Латентный период | Осложнения | ||
| Артикаин. 4% + в/к 1:200000 | Лидокаин 2% + в/к** 1:100000 | Артикаин 4%+ в/к* 1:200000 | Лидокаин 2%+ в/к** 1:100000 | Процент | |
| (%) | (%) | ( мин) | ( мин) | (%) | |
| Блокада нижнечелюстного нерва по П.М.Егорову (n=1408) | 95,7± 3,5 р< 0,02 | 91,8± 2,6 р <0,001 | 7,0± 0,5 р< 0,05 | 9,6±0,5 р <0,05 | 3,1 |
| Блокада нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу (n=913) | 97,1± 3,6 р 0,05 | 95,4± 3,3 р< 0,02 | 8,9± 0,5 р <0,02 | 12,8±0,5 р<0,02 | 3,8 |
| Блокада нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу с нашими усовершенствованиями (#) (n=122) | 98,0 ±4,1 р< 0,05 | 95,2± 3,1 р< 0,05 | 8,7± 0,5 р< 0,05 | 12,1±0,5 р<0,05 | 3,3 |
| Блокада нижнечелюстного нерва по Вазирани-Акинози (n=31) | 85,6 ±2,1 р< 0,05 | 83,5± 2,3 р <0,05 | 8,8±0,5 р< 0,05 | 10,3±0,5 р <0,05 | 9,7 |
| Традиционная блокада у нижнечелюстного отверстия (n=1417) | 94,2 ±1,9 р<0,05 | 91,2± 2,1 р< 0,05 | 7,3±0,5 р< 0,05 | 11,1±0,5 р< 0,05 | 6,6 |
| Блокада подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва внеротовым способом (n=280) | 91,9± 0,1 р<0,05 | 84,8± 0,1 р< 0,05 | 2,5±0,1 р <0,05 | 3,4±0,1 р <0,05 | 8,6 |
| Блокада подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва внутриротовым способом (n=205) | 89,6± 1,9 р<0,001 | 82,5± 1,5 р< 0,05 | 2,7±0,1 р <0,05 | 3,2±0,1 р< 0,05 | 8,3 |
| Блокада подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва внутриротовым способом в модификации по Маламеду (n=97) | 92,8 ±3,7 р< 0,05 | 88,9± 3,1 р <0,05 | 1,9±0,1 р <0,05 | 2,6±0,1 р< 0,05 | 2,1 |
| Инфильтрационная анестезия над надкостницей в области фронтальных зубов (n=493) | 93,1 ±2,1 р< 0,02 | 82,3± 1,1 р< 0,001 | 2,1±0,1 р <0,05 | 3,7±0,1 р <0,05 | 0,8 |
# - Рабинович С.А., Московец О.Н., 1999; Рабинович С.А., 2000.
Р <0.05 - показатель достоверности различий между группами
n - количество обследованных пациентов в данной группе
На основании полученных данных пр