Endodontiline diagnoos ja raviotsus - 2.osa

Marek Vink
8. juuni 2006


Röntgenoloogiline uuring, mikrobioloogiline diagnoos, raviotsuse langetamine

Röntgenoloogiline uuring juureravis

Juureravi alguseks peaks röntgenülesvõte kasutada olema. Natiivpildi üheks eeliseks on see, et kõrge kvaliteediga röntgenpildil võivad näha olla ka kaks sama juure oro-fatsiaalsuunas olevat kanalit, mida nõelaga pildilt näha ei pruugi olla. Pildilt on näha ka kavumi asukoht ja võimalik kanalisuudmete obliteratsioon.

Fistuleerivast hambast on mõistlik natiivpilt võtta fistulograafiana. N25 guttapertstihvti surumine fistulisse põhjustab patsiendile vaid vähest valu ega vaja tuimastust kui vaid erijuhtudel. Fistulograafia annab tänuväärset infot akuutse põletiku lokaliseerumisest.

Nõelapilt võetakse kui juureravi on juba alustatud.

Nõelaga pilti tehes pööra tähelepanu järgnevale

  • pilt võetakse enne prepareerimise alustamist, et vältida astmeid ja forameni vigastamist
  • kasuta teadmisi juurekanali morfoloogiast: vii nõel kanalisse tõenäolise tööpikkuse võrra
  • vajaduse korral ära kahtle võtta teist röntgenpilti, sest täpne preparatsioonipikkuse määramine on juureravi õnnestumise eeltingimus; kui nõelapildil on apeksist puudu >3mm, võiks teha uue täpsustatud pikkusega ülesvõtte
  • mitme kanali/juurega hammastes eristatakse nõelad (kanalid) üksteisest pildistamisnurga muutmisega; peenikeste nõelade (H-,K-viil) äratundmine võib põhjustada raskusi, kuid tavaliselt kasutatakse H-viili lingv/palat ja K-viili bukaalses kanalis
  • märgi referentspunktid ja pikkused enne pildistamist alati kirjalikult üles, ära looda oma mälule; vajadusel joonista need üles
  • vali referentspunktiks selline koht, mis ravi käigus ei muutuks (näiteks kui köprusid alles hiljem lühendatakse, et hammas hambumusest välja võtta)
  • nõelal peab alati olema stopper (pikkusmõõt)
  • ülesvõtte tegemise ajal ei tohi kanalisse sattuda sülge (suukeskkonna baktereid), kasuta kofferdami või kui see pole võimalik, siis sulge kavum pildistamise ajaks ajutise täidisega

ESE 1994.a kvaliteetse hambaravi juhiste järgi tuleks juureravi käigus võtta minimaalselt 4 rtg-pilti:

  • enne ravi algust (sest klamber ja nõelad võivad maskeerida ravi seisuskohalt olulist informatsiooni)
  • nõelaga pildilt määratakse õige tööpikkus
  • täidisega pildilt kontrollitakse juuretäidise kvaliteeti
  • kontrollpildilt 6-12 kuu pärast hinnatakse ravi õnnestumist.

Tihtipeale vajatakse probleemsetel juhtudel lisapilte eri projektsioonides (näiteks puurimissuuna kontrollimiseks, erinevate kanalite eristamiseks või peatihvtiga =masterpointpilti enne lateraalselt tihendamist juuretäidise kvaliteedi kindlustamiseks). Kui põletikukolde paranemine on aeglane, võiks seda ESE juhiste põhjal kord aastas nelja aasta jooksul kontrollida. Paljude periapikaalsete piltide võtmist pole eriti vaja karta, sest patsiendi ühe ülesvõtmise ajal saadud kiirgusdoos võrdub umbes kahe tunnise loodusliku foonkiirgusega.

Mikrobioloogiline diagnoos

Juurekanaliinfektsioonide puhul on eristatud umbes 100 erinevat bakterit ja (pärmi)seent. Üldiselt on infektsioon alguses 3-6 eri bakteri anaeroobne segainfektsioon. Suurematest kahjustuskolletest leitakse reeglina rohkem eri liike kui väiksematest. Anaeroobsed bakterid on kaltsiumhüdroksiidile üldiselt tundlikud. Harva elavad üksikud bakterid ravikuuri siiski üle ning mikrofloora koostis muutub, ,mil fakultatiivsete bakterite ja seente osamäär kasvab.

Bakteriproov võetaksegi juhtudel, kui infektsioon ei reageeri hästi tehtud konservatiivsele juureravile. Külv aitab kaasa diagnoosimisel ning ravimeetodite ja ravimite valikul ning ka ravitulemuste hindamisel. Külvitulemus annab vastuse ka küsimusele, kas (ravijärgseid) sümptomeid põhjustab võimalik infektsioon või näiteks ravimite/mehhaanilise ärrituse põhjustatud reaktsioon.

Kui juurekanali bakterikülvist leidub soolebaktereid on see indikatsiooniks kanaliravimi (kaltsiumhüdroksiidi) teise vastu vahetamiseks. Kui aseptiliselt läbiviidud juureravikuuri ajal külvatakse kanalist kontaminatsioonifloorat, võib see olla märk juure vertikaalsest fraktuurist. Komplitseeritud ravi korral võib enne püsiva juuretäidise tegemist kontrollida kanali steriilsust. Külviga ei määrata ainult seda, milliste mikroobidega on tegemist, vaid ka nende tundlikkust või resistentsust süsteemselt kasutatavate antibiootikumide suhtes.

Diagnoos

Anamneesi, kliinilise uuringu ja röntgenuuringu põhjal pannakse algdiagnoos. See on tähtis etapp, sest raviotsuse langetamine põhineb alati diagnoosil. Uurimismeetodite piiratuse tõttu on endodontiline diagnoos tihtipeale vaid algdiagnoos, täpsem diagnoos saadakse alles siis, kui ravi on juba alustatud. Diagnoos tuleb alati dokumenteerida. Kui diagnoose on mitu, dokumenteeritakse need kõik. Tuleb mõista, et algse ja lõpliku diagnoosi erinevused ei tähenda seda, et algdiagnoos oleks olnud vale.

Endodontilised diagnoosid:

  • terve pulp (juurt ei ravita)
  • terve pulp, juureravi retentsiooni puuduse tõttu
  • hüpersensitiivne dentiin (juureravi kui muud protseduurid ai anna tulemusi)
  • dentiini mikrofraktuur (pulbi seisukord kirjatakse eraldi: vitaalne, pulpiit, nekroos jne)
  • pulpiit, asümptomaatiline (võib lisada sõna: irreversiibel)
  • pulpiit, sümptomaatiline (võib lisada sõna: irreversiibel)
  • pulbinekroos (surnud pulp, periapikaalset destruktsiooni pole)
  • apikaalne parodontiit (surnud pulp, periapikaalne kahjustus)
  • apikaalne parodontiit, tsüstitaoline destruktsioon (radikulaartsüsti kahtlus)
  • sisene edenev põletikune resorptsioon
  • väline edenev põletikune resorptsioon
  • anküloos (väline asenduv/korvav resorptsioon)
  • tservikaalne resorptsioon (juureravi vajadusel)
  • juureravi transplantatsiooni tõttu (nekroos)
  • juureravi radektoomia tõttu
  • juureravi hemisektsiooni tõttu

Raviotsuse langetamine

Varem ravimata hammastele tehakse juureravi alati, kui hambasäsi on pöördumatult kahjustunud või surnud. Juba ravitud juur tuleb uuesti ravida, kui apikaalne kolle ei ole paranenud asjakohase kontrollaja jooksul. Konservatiivse juureravi järel paranevad põletikukolded 2-4 aasta möödudes (kui paranevad). Kirurgilise ravi (juuretipu resektsiooni) järel tuleb paranemist kontrollida kuni viis aastat. Uuesti (ümber) ravida võidakse muidugi ka varem juhul, kui hammas hakkab valutama või põletikukolle suureneb. Paranemist röntgenpiltide abil kontrollides tuleb meeles pidada, et mõnel juhul ei taastu kogu põletiku piirkond luukoega, vaid osa sellest võib paranedes täituda ka armkoega (eriti juuretipu resektsiooni järgselt). Seega tuleb seda diferentseerida põletiku põhjustatud luukoe destruktsioonist.

Varasem juureravi tuleb uuesti ravida kui juuretäidis on selgelt ebarahuldav ja hambatäidis vajab uuendamist (või proteesi) või kui kanalisse planeeritakse juurekanalikruvi või -tihvti, mida on hiljem raske eemaldada.

Kui (kaitsmata) juuretäidis (ajutise täidise lekkimise või makrotäidise irdumise järel) on olnud kaks nädalat kontaminatsioonis suuõõne süljega, tuleks juur(ed) uuesti ravida, kuigi hammas võib olla sümptomiteta ja röntgenülesvõttel apikaalset destruktsiooni ei paista. Uurimuste põhjal võib väita pärast nelja nädalast kontaminatsiooni on juuretäidis tervenisti infitseerunud, mis põhjustab apikaalse parodontiidi retsidiivi.

Vaata lisaks:

juureravi