Ирригация корневых каналов

23. mai 2010


Ирригация корневых каналов и ее роль в очистке и стерилизации системы корневых

В классическом исследовании, опубликованном в 1985 г., Bystrom et AI. провели сравнение стерилизующей эффективности трех разных методов эндодонтической обработки инфицированных каналов и установили, что механическая обработка в сочетании с ирригацией физиологическим раствором обеспечивает стерильность каналов в 20% случаев, в то время как замена NaCI на 5% раствор гипохлорита натрия приводит к стерильности каналов в 50% случаев, а дополнение последней схемы однократным временным пломбированием канала гидроксидом кальция повышает процент стерилизации каналов до 97%. Означает ли это, что при лечении инфицированных корневых каналов во всех случаях требуется временное пломбирование лечебной пастой? Со времени исследования Bystrom et AI. прошло более 15 лет; сегодня мы знаем гораздо больше о свойствах микроорганизмов, связанных с пульпо-периодонтальной патологией: от вирулентности до подвижности, от способности проникать в дентиннные канальцы до чувствительности к различным антисептикам. 15-летний опыт исследований показал, что многие ирригационные растворы обладают выраженной бактерицидностью по отношению к таким микроорганизмам как enterococcus faecalis или Candida, которые обладают резис-тентностью к гидроксиду кальция или хлорофенолу. В данной статье мы обсудим по 7 пунктам (таблица) как усовершенствовать процедуру ирригации корневых каналов, используя правильные средства в правильной последовательности, с тем, чтобы сократить необходимость в дополнительном медикаментозном воздействии на каналы между посещениями.

Ключевые факторы эффективной очистки и ирригации системы корневых каналов

  • Тщательная диагностика имеющейся пульпо-периодонтальной патологии
  • Учет состояния тканей зуба и сложности анатомии системы корневых каналов
  • Удаление эндодонтического смазанного слоя
  • Соблюдение показаний при выборе средств для ирригации
  • Оптимизация активных компонентов ирригационного раствора
  • Правильная последовательность применения ирригационного раствора в ходе обработки корневых каналов
  • Обязательные затраты не менее 5 минут на ирригацию перед пломбированием
  • Диагностика патологии пульпы и периодонта
    Первоочередная проблема, возникающая с самого начала эндодонтического лечения, связана с риском бактериальной контаминации, даже в зубах с жизнеспособной пульпой. Уже 40 лет назад, в 1960 году, когда культуральные методы микробиологических исследований были не столь совершенны как в настоящее время, Engstrom показал, что жизнеспособная воспаленная пульпа при закрытой полости зуба характеризуется микробным обсеменением более чем в 7% случаев. Этот показатель характеризуется экспоненциальным ростом до 80% при хроническом пульпите, остром верхушечном периодонтите и некрозе пульпы. Инфицирование корневых каналов обычно связано с наличием рентгенологических признаков периапикальной патологии и клинической симптоматикой острого или хронического периодонтита. Согласно классификации Abou-rass and Bogen, периапикальные очаги подразделяются на открытые и закрытые независимо от связанной с ними симптоматики. Открытые очаги чаще всего содержат оппортунистическую микрофлору полости рта, проникающую непосредственно через пульпу или через экстрапульпарные входные ворота. К данной группе относятся очаги инфекции, связанные с некачественным эндодонтическим лечением и нарушением краевого герметизма реставраций после эндодонтического лечения (Рис. 1,2). Закрытые очаги характерны для зубов с патологией пульпы или верхушечного периодонта, не имеющих признаков прямого проникновения микрофлоры полости рта. К данной категории относятся очаги в области зубов с явлениями выраженной облитерации каналов или с посттравматическим некрозом пульпы (Рис.3), а также сохраняющиеся периапикальные очаги после адекватно проведенного эндодонтическо-го лечения. Проблемы при лечении открытых и закрытых очагов существенно различаются. Открытые очаги связаны с обсеменением микрофлорой полости рта, поэтому прогноз лечения таких очагов благоприятен при условии полноценной очистки системы корневых каналов и герметичной обтурации всех входных ворот проникновения инфекции с целью профилактики дальнейшего инфицирования.

    Рисунок 1
    Рисунок 2
    Рисунок 3

    Происхождение и локализация микрофлоры, связанной с закрытыми очагами, зачастую остается тайной и является одним из самых спорных вопросов в научных кругах: присутствуют ли бактерии в периапикальной гранулеме, и если - да, то в каком количестве? И, в случае бактериальной обсемененности, локализуются ли микроорганизмы в области корня или существует первичная перирадикулярная инфекция, в то время как апекс остается стерильным?

    Abou-Rass et AI. провели исследование ряда закрытых очагов, отобранных по жестким критериям. В ходе исследования бактериальное обссе было выявлено во всех случаях, при чем 63,6% составила обли-гатно анаэробная микрофлора, а 36,4% - факультативно анаэробные возбудители. Среди выявленных микроорганизмов авторы указывают штаммы
    Actinomyces - (22,7%),
    Propionibacterius - (18,2%),
    Streptococcus - (13,6%),
    Staphylococcus - (4,6%),
    Porphiromonas gingivalis - (4,6%) и Грам-отрицательные энтеробактерии. Все изученные образцы, взятые в области верхушки корня, содержали микроорганизмы, в то время как из области хирургического доступа и из периферической зоны апикальных очагов выделить инфекцию не удалось. Данные, полученные Abou-Rass, дают основание предполагать, что периапикальная инфекция локализуется, главным образом, в области верхушки корня, и только в отдельных случаях микроорганизмы распространяются вглубь периапикальных тканей. Противоположные данные, полученные рядом авторов, которые выявили инфекцию эндодонтического происхождения в периапикальных очагах, могут объясняться высокой вероятностью контаминации в ходе получения образцов из-за сложности строгого соблюдения протокола забора материала. Этой противоречивости мнений соответствуют противоположные терапевтические подходы. Если считать, что гранулема может быть первично инфицирована при стерильности верхушки корня, можно назначить пациенту курс антибиотикотерапии хоть на несколько недель с полной уверенностью, что это приведет к ликвидации гранулемы. Напротив, если первичным источником инфицирования мы считаем систему корневых каналов, нам остается всего две возможности: очистить и дезинфицировать каналы либо, если это невозможно (облитерированные или непроходимые каналы, сложная топография каналов), применить периапикальную хирургию.

    Характеристики системы корневых каналов и твердых тканей зуба

    Рисунок 4
    Система корневого канала может иметь очень сложную морфологию, которая часто характеризуется наличием боковых каналов и анастомозов, рассыпным строением в апикальной части. Полноценная очистка, формирование и стерилизация корневых каналов возможны далеко не во всех случаях (Рис. 4). Гистологическое строение корневого канала еще более сложно: как видно, от центра канала к периферии оно представлено следующими тканями: ткань пульпы, слой одонтобластов, предентин, т.е. зона дентина, соответствующая по минеральному составу понятию "граница минерализации дентина" (Рис. 5) и дентин со сложной тубулярной системой строения. Число и ориентация дентинных канальцев может варьировать в зависимости от физиологических особенностей или патологических изменений. По данным Garberoglio and Brannstrom, концентрация дентинных канальцев может составлять от 20000 до 40000/мм2, а средний диаметр находится в пределах 2-4 мкм. Дентинные канальцы создают сложную трехмерную коммуникационную систему между полостью рта и системой корневых каналов: в зубах с жизнеспособной пульпой просветы дентинных канальцев заполнены отростками одонтобластов и дентальным ликвором, которые обеспечивают защиту пульпы путем формирования преграды для проникновения бактерий и их токсинов. (Рис. б). В случае гибели пульпы происходит обезвоживание дентинных канальцев, в просвете которых остается только тканевой распад отростков одонтобластов, по просвету канальцев легко происходит миграция микроорганизмов, токси нов, и медикаментов, способных к пенетрации дентина (Рис. 7). Инфицирование дентинных канальцев различными видами микроорганизмов продемонстрировано во многих исследованиях: в работе Buck сообщается о способности проникать в дентинные канальцы, характерной для Micrococcus Luteus и Bacillus megaterium, в работе Berkiten - для Streptococcus sanguis, Prevotella intermedia, Actinomyces naeslundii, в работе Siqueira - для Porphyromonas endodontalis, Fusobacterium nucleatum, Actinomyces israelii, Porphyromonas gengivalis, Propionibacterium acnes, Enterococcus faecalis, в работе Waltimo - для Candida Albicans. В целом, дентинные канальцы могут содержать бактерии, проникающие в них как из полости рта, так и из системы корневых каналов. Поскольку данные бактерии могут приводить к неэффективности эндодонтического лечения, они должны быть устранены.

    Удаление эндодонтического смазанного слоя
    В ходе препарирования твердых тканей зуба ручными или машинными инструментами (высокоскоростными или низкоскоростными борами, кюретами, эндодонтическим инструментарием), на поверхности дентина формируется микроскопический слой из опилок (Рис. 8). Толщина и состав этого слоя меняются в зависимости от свойств обрабатываемых твердых тканей и характеристик режущего инструментария, но обязательной чертой является присутствие в нем органических и неорганических компонентов. Смазанный слой, формирующийся при эндодонтической обработке, характеризуется высоким содержанием органических компонентов в виде фрагментов пульпы, одонтобластов, слабоминерализованного предентина. В то же время имеются и неорганические компоненты, источником которых является дентин. В связи с этим, для удаления смазанного слоя со стенок корневого канала требуется использование растворов, эффективных в отношении как органических, так и минеральных компонентов. Смазанный слой корневого канала, впервые описанный MacComb and Mader, плотно соединен со стенкой корневого канала через "смазанные пробки", погружающиеся в дентинные канальцы. Толщина поверхностного смазанного слоя составляет от 1 до б мкм, в то время как глубина его проникновения в дентинные канальцы может быть выше, достигая 50 мкм (Рис. 9).

    По данным ряда авторов, смазанный слой корневого канала не следует удалять, так как он уменьшает проницаемость дентинных канальцев для микроорганизмов и их токсинов за счет запечатывания дентинных трубочек. Но на СЕМ микрофотографии поверхности дентина корневого канала, покрытой смазанным слоем, легко заметить, что данный слой не имеет равномерной гомогенной плотной консистенции, а, напротив, во многих участках прерывается, то есть не формирует герметичного барьера. Более того, смазанный слой корневого канала может содержать микроорганизмы и являться для них питательной средой, а также нарушать адгезию пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов (Рис. 10). В связи с вышесказанным, смазанный слой корневого канала необходимо полностью удалять. После удаления смазанного слоя, на стенках корневого канала четко видны просветы хорошо очищенных дентинных канальцев с зияющими и умер