Избранные вопросы клинической фармаколо

16. okt 2004


Ненаркотические анальгетики для перорального приема

Ненаркотические анальгетики для перорального приема
Последние годы отмечены появлением многочисленных препаратов ненаркотических (ННА) или неопиоидных анальгетиков. Более 200 торговых названий ННА прошли регистрацию в Фармакологическом комитете Минздрава РФ и активно внедряются на фармацевтический рынок России. Из них половину средств составляют препараты ацетилсалициловой кислоты (около 40) и парацетамола (более 50) [5]. Оставшаяся половина представлена менее распространенными средствами (ибупрофен, напроксен, кеторолак и пр.). Четкая ориентация во всем многообразии ННА осложняется еще и тем, что многие агенты, обладающие в частности выраженным жаропонижающим эффектом (так называемые анальгетики- антипиретики, например, парацетамол или аспирин), входят в состав комбинированных препаратов, которые предназначены для симптоматической терапии "простудных" заболеваний (ОРЗ). Среди данных препаратов наибольшее распространение получили "Колдрекс", "Колдрекс найт", "Колдрекс хотрем", "Инфлубене", "Лорейн", "Фервекс", "Аспирин-С" и др.

Расценивать перечисленные и аналогичные препараты как болеутоляющие средства, очевидно, не совсем правильно, поскольку действие входящих в их состав компонентов, а именно: аскорбиновой кислоты, констрикторов сосудов слизистой оболочки носа (псевдоэфедрин, фенилэфрин) и противоаллергических агентов (прометазин, фенирамин, хлорфенамин), направлено, прежде всего, на подавление ринита и других катаральных явлений, сопровождающих ОРЗ. Действие же самого анальгетика-антипиретика в данном случае нацелено на устранение лихорадки. Поэтому в рамках данной статьи подобные комбинированные препараты обсуждаться как болеутоляющие средства не будут.

Рассмотрение веществ, используемых для ненаркотической анальгезии, мы начнем традиционно с классификации. Она в адаптированном виде представлена в таблице 1.

Таблица 1
Классификация активных субстанций ненаркотических анальгетиков [5].

Химическая
группа
Международное наименование
Латинское
Русское
Салицилаты Acetylsalicylic acid Ацетилсалициловая кислота
Пиразолоны Metamizole sodium Метамизол натрия
Анилина Paracetamol Парацетамол
Алкановые кислоты Ibuprofen
Naproxen
Niflumic acid
Ибупрофен
Напроксен
Нифлумовая кислота
Препарат с выраженным анальгетическим действием Ketorolac Кеторолак
* - международное наименование активных субстанций на латинском языке для любого препарата указано на заводской упаковке и во вкладыше

Классификация, приведенная в таблице 1, показывает, что многообразие препаратов ННА ограничено всего 7 активными веществами. Именно на их основе производится вся гамма монокомпонентных и комбинированных ННА, с которой сталкиваются стоматологи в своей повседневной деятельности.

В таблице 2а приводится дозировка для разных возрастных групп монокомпонентных препаратов ННА.

В таблице 2б приводятся торговые названия и формы выпуска монокомпонентных препаратов ННА.

Таблица 2а
Дозировка монокомпонентных препаратов ненаркотических анальгетиков [5].

Препарат

Дозировка

Возраст

Разовая доза (гр.)

Макс.суточная
доза (гр.)

Интервал (час)

Ацетил-
салициловая кислота

до 6
6-12
12-60
>60

15 мг/кг
0,25-0,75
0,5-1,0
0,5-1,0

-
0,75-1,5
3,0
1,5

по потребности,
но не менее 4 ч.
Парацетамол

1-6
6-12
>12

0,12-0,15
0,25-0,5
1,0

1,0
2,0
4,0

по потребности,
но не менее 4 ч.

Метамизол натрия

4-5
6-7
8-14
>14

0,1-0,2
0,2
0,25-0,3
0,5- 1,0

3,0

по потребности,
но не менее 6 ч.

Кеторолак

c 16 лет

10-30мг

16-65 лет: 120 мг
с 65 лет: 60 мг

по потребности,
но не менее 4 ч.

Ибупрофен

с 12 лет

нач доза: 0,4
поддерж: 0,2

1,2

каждые 4ч.

Напроксен

5-13
>13

0,25

10-15 мг/кг
0,5

каждые 12ч.

Нифлумовая кислота

c 13 лет

0,25

0,75

8ч.

Таблица 2б
Торговые названия и формы выпуска монокомпонентных препаратов ненаркотических анальгетиков

Препарат

Торговое название

Форма выпуска

Ацетил-
салициловая кислота

Аспирин
Аспирин Упса
А.С.К. или А.S.А
Табл. 0,5
Табл. шипучие 0,325 0,5
Табл. 0,325
Парацетамол Парацетамол

Дайнафед ЕХ
Эффералган
Панадол
Панадол Юниор
Панадол Детский
Калпол
Калпол 6 плюс
Табл.: 0,08 0,12 0,25 0,325 0,5
Сусп. (5мл): 0,125 0,16 0,2
Табл. 0,5
Табл. 0,5
Табл. 0,5
Порошок 0,24
Сусп. (5мл) 0,12
Сусп. 0,12
Сусп. (5мл) 0,25

Метамизол натрия

Анальгин
Баралгин М
Табл. 0,5
Табл. 0,5

Кеторолак

Торадол
Кеторол
Табл. 10 мг
Табл. 10 мг

Ибупрофен

Бруфен, Нурофен
Солпафлекс*
Табл. 0,2
Табл. 0,3*

Напроксен

Напроксен
Апронакс
Табл. 0,25

Нифлумовая кислота

Доналган Табл. 0,25
* Солпафлекс, в отличие от других препаратов ибупрофена, является препаратом пролонгированного действия (10- 12 часов)

Особенности действия, применения и выбор монокомпонентных препаратов
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и парацетамол считаются в странах Западной Европы и Северной Америки основными анальгетиками и средствами "домашней аптечки" [2]. Во всем мире ежегодное их потребление превышает несколько десятков тысяч тонн (25 000 т. - парацетамола и 40 000 т. - аспирина). В последнее десятилетие все большее распространение завоевывают препараты ибупрофена (в частности, нурофен). В государствах на пространстве бывшего СССР активно используются препараты метамизола натрия; наиболее известный из них - анальгин. Пока меньшее распространение получили напроксен, нифлуминовая кислота и кеторолак.

В целом анальгетическая активность данных препаратов (кроме кеторолака) оценивается как слабо, а иногда как умеренно выраженная. Они эффективны при периодической зубной боли, луночковой боли, болях после пломбирования корневого канала, экстракции зубов и других болезненных лечебных манипуляциях [4]. Различия между данными препаратами связаны, прежде всего, с разной степенью выраженности противовоспалительного и жаропонижающего действия, а также частотой и характером побочных эффектов при повторных приемах. Данные различия играют важную роль в правильном выборе препарата для конкретного пациента в зависимости от состояния его организма и сопутствующей патологии, в том числе, связанных с применением определенных лекарственных средств (см. ниже). Так, сопоставление анальгетической и противовоспалительной активности демонстрирует при практически равной анальгетической активности данных препаратов наличие выраженного противовоспалительного действия у ибупрофена и аспирина, но не у парацетамола и анальгина [2]. Поэтому при болях, связанных с воспалительно- дегенеративными процессами в челюстно-лицевой области, предпочтительнее назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты или ибупрофена [4, 7]. С другой стороны, например, при болях после экстракции зубов или пломбирования корневого канала эффективными являются парацетамол и анальгин [4].

Таблица 3
Противопоказания и ограничения в назначении ненаркотических анальгетиков при различных состояниях организма [5]

Состояние организма

Противопоказаны

Ограничены

Ограничений не предусмотрено

Беременность Кеторолак, Аспирин,
Напроксен Нифлумовая кислота

Парацетамол, Ибупрофен,
Анальгин (1 триместр и последние 6 недель)

Кормление грудью Кеторолак Анальгин,
Аспирин,
Парацетамол
Ибупрофен, Напроксен,
Нифлумовая кислота
Детский возраст Кеторолак до 2 лет
Напроксен до 5 лет
Ибупрофен до 12 л
Парацетамол,
Нифлумовая кислота
Аспирин,
Анальгин
Пожилой возраст (старше 65 лет) Кеторолак,
Парацетамол
Аспирин, Анальгин,
Ибупрофен, Напроксен
Нифлумовая кислота
Язвенная болезнь в стадии обострения Кеторолак, Аспирин
Ибупрофен, Напроксен,
Нифлумовая кислота
Парацетамол,
Анальгин
Язвенная болезнь в анамнезе Кеторолак,
Аспирин
Ибупрофен, Напроксен, Нифлумовая кислота Парацетамол, Анальгин
Сердечная недостаточность II стадии и более Кеторолак,
Напроксен
Нарушения функций и заболевания почек Кеторолак, Аспирин, Нифлумовая кислота Парацетамол, Ибупрофен Анальгин, Напроксен
Нарушения функций и заболевания печени Нифлумовая кислота Парацетамол, Ибупрофен Анальгин, Напроксен, Аспирин,
Кеторолак
Бронхиальная астма Аспирин Анальгин, Кеторолак Парацетамол, Ибупрофен, Напроксен, Нифлумовая кислота
Аллергологический анамнез (кроме бронхиальной астмы) Анальгин, Кеторолак Парацетамол, Ибупрофен, Напроксен, Аспирин, Нифлумовая кислота
Повышенная чувствительность к аспирину и НСПВС в т.ч. "аспириновая триада" Аспирин,
Анальгин, Кеторолак, Ибупрофен, Напроксен
Парацетамол, Нифлумовая кислота
Состояние с риском кровотечения
(в т.ч. геморроидального неполный гемостаз, геморрагический диатез)
Аспирин,
Напроксен Нифлумовая кислота,
Кеторолак
Анальгин, Парацетамол Ибупрофен

Выбор анальгетика в зависимости от состояния организма и сопутствующей патологии с учетом противопоказаний, наличия или отсутствия ограничений к назначению ННА представлен в таблице 3. При анализе данных таблицы отчетливо видно, что в целом риск применения ННА при определенных состояниях организма или сопутствующей патологии по соотношению количества противопоказаний и отсутствия ограничений к назначению конкретного препарата выглядит наименьшим для анальгина и парацетамола. Так, для анальгина из 13 ситуаций в 7 случаях ограничений к назначению препарата нет против существующего единственного противопоказания (наличие у пациента повышенной чувствительности к аспирину), для парацетамола противопоказаний к назначению не предусмотрено и в 6 ситуациях ограничения отсутствуют. В то же время применение аспирина и кеторолака (препарата, приближающегося по анальгетической активности к наркотическим средствам) сопряжено с наиболее высоким риском развития осложнений среди рассматриваемых препаратов. Препараты алкановых кислот - ибупрофен, напроксен и нифлумовая кислота занимают промежуточное положение. Конечно, данная оценка носит обобщенный характер, но она не противоречит данным о переносимости препаратов и частоте возникновения побочных эффектов (таблицы 4 и 5).

Таблица 4
Частота повреждений желудка по данным эндоскопии при монотерапии здоровых добровольцев в течении 7 дней (F. Hart, 1980, цит. по [1])

Препарат

Частота
осложнений

Ацетилсалициловая
кислота (аспирин)
Напроксен
Ибупрофен
Плацебо
Парацетамол
Метамизол натрия
(анальгин)

22%
16%
7-9%
3%
2%
1-4%

Таблица 5
Характер и выраженность побочных эффектов ННА [1, 5]

Препарат

ЖКТ

ЦНС

Кровь Печень Почки Гемостаз

Плод

Раздр.1 Ульцер2.
Аспирин ++ +++ +++