16. okt 2004
Ненаркотические анальгетики для перорального приема
Последние годы отмечены появлением многочисленных препаратов ненаркотических (ННА) или неопиоидных анальгетиков. Более 200 торговых названий ННА прошли регистрацию в Фармакологическом комитете Минздрава РФ и активно внедряются на фармацевтический рынок России. Из них половину средств составляют препараты ацетилсалициловой кислоты (около 40) и парацетамола (более 50) [5]. Оставшаяся половина представлена менее распространенными средствами (ибупрофен, напроксен, кеторолак и пр.). Четкая ориентация во всем многообразии ННА осложняется еще и тем, что многие агенты, обладающие в частности выраженным жаропонижающим эффектом (так называемые анальгетики- антипиретики, например, парацетамол или аспирин), входят в состав комбинированных препаратов, которые предназначены для симптоматической терапии "простудных" заболеваний (ОРЗ). Среди данных препаратов наибольшее распространение получили "Колдрекс", "Колдрекс найт", "Колдрекс хотрем", "Инфлубене", "Лорейн", "Фервекс", "Аспирин-С" и др.
Расценивать перечисленные и аналогичные препараты как болеутоляющие средства, очевидно, не совсем правильно, поскольку действие входящих в их состав компонентов, а именно: аскорбиновой кислоты, констрикторов сосудов слизистой оболочки носа (псевдоэфедрин, фенилэфрин) и противоаллергических агентов (прометазин, фенирамин, хлорфенамин), направлено, прежде всего, на подавление ринита и других катаральных явлений, сопровождающих ОРЗ. Действие же самого анальгетика-антипиретика в данном случае нацелено на устранение лихорадки. Поэтому в рамках данной статьи подобные комбинированные препараты обсуждаться как болеутоляющие средства не будут.
Рассмотрение веществ, используемых для ненаркотической анальгезии, мы начнем традиционно с классификации. Она в адаптированном виде представлена в таблице 1.
Таблица 1
Классификация активных субстанций ненаркотических анальгетиков [5].
Химическая группа | Международное наименование | |
Латинское | Русское | |
Салицилаты | Acetylsalicylic acid | Ацетилсалициловая кислота |
Пиразолоны | Metamizole sodium | Метамизол натрия |
Анилина | Paracetamol | Парацетамол |
Алкановые кислоты | Ibuprofen Naproxen Niflumic acid | Ибупрофен Напроксен Нифлумовая кислота |
Препарат с выраженным анальгетическим действием | Ketorolac | Кеторолак |
* - международное наименование активных субстанций на латинском языке для любого препарата указано на заводской упаковке и во вкладыше |
Классификация, приведенная в таблице 1, показывает, что многообразие препаратов ННА ограничено всего 7 активными веществами. Именно на их основе производится вся гамма монокомпонентных и комбинированных ННА, с которой сталкиваются стоматологи в своей повседневной деятельности.
В таблице 2а приводится дозировка для разных возрастных групп монокомпонентных препаратов ННА.
В таблице 2б приводятся торговые названия и формы выпуска монокомпонентных препаратов ННА.
Таблица 2а
Дозировка монокомпонентных препаратов ненаркотических анальгетиков [5].
Препарат | Дозировка | |||
Возраст | Разовая доза (гр.) | Макс.суточная | Интервал (час) | |
Ацетил- | до 6 | 15 мг/кг | - | по потребности, но не менее 4 ч. |
Парацетамол | 1-6 | 0,12-0,15 | 1,0 | по потребности, но не менее 4 ч. |
Метамизол натрия | 4-5 | 0,1-0,2 | 3,0 | по потребности, но не менее 6 ч. |
Кеторолак | c 16 лет | 10-30мг | 16-65 лет: 120 мг | по потребности, но не менее 4 ч. |
Ибупрофен | с 12 лет | нач доза: 0,4 | 1,2 | каждые 4ч. |
Напроксен | 5-13 | 0,25 | 10-15 мг/кг | каждые 12ч. |
Нифлумовая кислота | c 13 лет | 0,25 | 0,75 | 8ч. |
Таблица 2б
Торговые названия и формы выпуска монокомпонентных препаратов ненаркотических анальгетиков
Препарат | Торговое название | Форма выпуска |
Ацетил- | Аспирин Аспирин Упса А.С.К. или А.S.А | Табл. 0,5 Табл. шипучие 0,325 0,5 Табл. 0,325 |
Парацетамол | Парацетамол Дайнафед ЕХ Эффералган Панадол Панадол Юниор Панадол Детский Калпол Калпол 6 плюс | Табл.: 0,08 0,12 0,25 0,325 0,5 Сусп. (5мл): 0,125 0,16 0,2 Табл. 0,5 Табл. 0,5 Табл. 0,5 Порошок 0,24 Сусп. (5мл) 0,12 Сусп. 0,12 Сусп. (5мл) 0,25 |
Метамизол натрия | Анальгин Баралгин М | Табл. 0,5 Табл. 0,5 |
Кеторолак | Торадол Кеторол | Табл. 10 мг Табл. 10 мг |
Ибупрофен | Бруфен, Нурофен Солпафлекс* | Табл. 0,2 Табл. 0,3* |
Напроксен | Напроксен Апронакс | Табл. 0,25 |
Нифлумовая кислота | Доналган | Табл. 0,25 |
* Солпафлекс, в отличие от других препаратов ибупрофена, является препаратом пролонгированного действия (10- 12 часов) |
Особенности действия, применения и выбор монокомпонентных препаратов
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и парацетамол считаются в странах Западной Европы и Северной Америки основными анальгетиками и средствами "домашней аптечки" [2]. Во всем мире ежегодное их потребление превышает несколько десятков тысяч тонн (25 000 т. - парацетамола и 40 000 т. - аспирина). В последнее десятилетие все большее распространение завоевывают препараты ибупрофена (в частности, нурофен). В государствах на пространстве бывшего СССР активно используются препараты метамизола натрия; наиболее известный из них - анальгин. Пока меньшее распространение получили напроксен, нифлуминовая кислота и кеторолак.
В целом анальгетическая активность данных препаратов (кроме кеторолака) оценивается как слабо, а иногда как умеренно выраженная. Они эффективны при периодической зубной боли, луночковой боли, болях после пломбирования корневого канала, экстракции зубов и других болезненных лечебных манипуляциях [4]. Различия между данными препаратами связаны, прежде всего, с разной степенью выраженности противовоспалительного и жаропонижающего действия, а также частотой и характером побочных эффектов при повторных приемах. Данные различия играют важную роль в правильном выборе препарата для конкретного пациента в зависимости от состояния его организма и сопутствующей патологии, в том числе, связанных с применением определенных лекарственных средств (см. ниже). Так, сопоставление анальгетической и противовоспалительной активности демонстрирует при практически равной анальгетической активности данных препаратов наличие выраженного противовоспалительного действия у ибупрофена и аспирина, но не у парацетамола и анальгина [2]. Поэтому при болях, связанных с воспалительно- дегенеративными процессами в челюстно-лицевой области, предпочтительнее назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты или ибупрофена [4, 7]. С другой стороны, например, при болях после экстракции зубов или пломбирования корневого канала эффективными являются парацетамол и анальгин [4].
Таблица 3
Противопоказания и ограничения в назначении ненаркотических анальгетиков при различных состояниях организма [5]
Состояние организма | Противопоказаны | Ограничены | Ограничений не предусмотрено |
Беременность | Кеторолак, Аспирин, Напроксен Нифлумовая кислота | Парацетамол, Ибупрофен, | |
Кормление грудью | Кеторолак | Анальгин, Аспирин, Парацетамол | Ибупрофен, Напроксен, Нифлумовая кислота |
Детский возраст | Кеторолак до 2 лет Напроксен до 5 лет Ибупрофен до 12 л | Парацетамол, Нифлумовая кислота | Аспирин, Анальгин |
Пожилой возраст (старше 65 лет) | Кеторолак, Парацетамол | Аспирин, Анальгин, Ибупрофен, Напроксен Нифлумовая кислота | |
Язвенная болезнь в стадии обострения | Кеторолак, Аспирин Ибупрофен, Напроксен, Нифлумовая кислота | Парацетамол, Анальгин | |
Язвенная болезнь в анамнезе | Кеторолак, Аспирин | Ибупрофен, Напроксен, Нифлумовая кислота | Парацетамол, Анальгин |
Сердечная недостаточность II стадии и более | Кеторолак, Напроксен | ||
Нарушения функций и заболевания почек | Кеторолак, Аспирин, Нифлумовая кислота | Парацетамол, Ибупрофен | Анальгин, Напроксен |
Нарушения функций и заболевания печени | Нифлумовая кислота | Парацетамол, Ибупрофен | Анальгин, Напроксен, Аспирин, Кеторолак |
Бронхиальная астма | Аспирин | Анальгин, Кеторолак | Парацетамол, Ибупрофен, Напроксен, Нифлумовая кислота |
Аллергологический анамнез (кроме бронхиальной астмы) | Анальгин, Кеторолак | Парацетамол, Ибупрофен, Напроксен, Аспирин, Нифлумовая кислота | |
Повышенная чувствительность к аспирину и НСПВС в т.ч. "аспириновая триада" | Аспирин, Анальгин, Кеторолак, Ибупрофен, Напроксен | Парацетамол, Нифлумовая кислота | |
Состояние с риском кровотечения (в т.ч. геморроидального неполный гемостаз, геморрагический диатез) | Аспирин, Напроксен Нифлумовая кислота, Кеторолак | Анальгин, Парацетамол Ибупрофен |
Выбор анальгетика в зависимости от состояния организма и сопутствующей патологии с учетом противопоказаний, наличия или отсутствия ограничений к назначению ННА представлен в таблице 3. При анализе данных таблицы отчетливо видно, что в целом риск применения ННА при определенных состояниях организма или сопутствующей патологии по соотношению количества противопоказаний и отсутствия ограничений к назначению конкретного препарата выглядит наименьшим для анальгина и парацетамола. Так, для анальгина из 13 ситуаций в 7 случаях ограничений к назначению препарата нет против существующего единственного противопоказания (наличие у пациента повышенной чувствительности к аспирину), для парацетамола противопоказаний к назначению не предусмотрено и в 6 ситуациях ограничения отсутствуют. В то же время применение аспирина и кеторолака (препарата, приближающегося по анальгетической активности к наркотическим средствам) сопряжено с наиболее высоким риском развития осложнений среди рассматриваемых препаратов. Препараты алкановых кислот - ибупрофен, напроксен и нифлумовая кислота занимают промежуточное положение. Конечно, данная оценка носит обобщенный характер, но она не противоречит данным о переносимости препаратов и частоте возникновения побочных эффектов (таблицы 4 и 5).
Таблица 4
Частота повреждений желудка по данным эндоскопии при монотерапии здоровых добровольцев в течении 7 дней (F. Hart, 1980, цит. по [1])
Препарат | Частота |
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) Напроксен Ибупрофен Плацебо Парацетамол Метамизол натрия (анальгин) | 22% |
Таблица 5
Характер и выраженность побочных эффектов ННА [1, 5]
Препарат | ЖКТ | ЦНС | Кровь | Печень | Почки | Гемостаз | Плод | |
Раздр.1 | Ульцер2. | |||||||
Аспирин | ++ | +++ | +++ |
|