Местная анестезия

16. okt 2004


Визит к зубному врачу всегда ассоциировался с сильными болевыми ощущениями. Наркотики или общий наркоз были долгое время единственным средством для обезболивания.

 Общая анестезия берет свое начало от разработок двух врачей: Уильяма Мортона и Хореса Хекса. Местное обезболивание впервые провел в 1884 году офтальмолог Карл Колер с помощью кокаина. Но этот метод не закрепился из-за опасности пристрастия к обезболивающим средствам. Впоследствии в стоматологической практике для местной анестезии стал использоваться покаин. Генрих Браун в 1903 году применил впервые добавление адреналина, что позволило значительно удлинить время действия, а также сократить токсичность воздействия. Тем самым были заложены основы местной анестезии в зубоврачебной практике.

Идеальный анестетик должен обладать следующими свойствами:

1. Действовать быстро

2. Оеспечивать надежность анестезии

3. Действовать как местно, так и на протяжении

4. Не вызывать нервных нарушений и нарушений в близлежащих тканях

5. Быть наименее токсичным

До настоящего времени такого идеального препарата еще не появилось. Но зубной врач, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и от вида работы, которую он делает, может выбрать из множества современных препаратов наиболее подходящий для обезболивания в каждом конкретном случае.

Химическая структура современных анестетиков характеризуется тремя группами: ароматический остаток образует липофильная группа, в то время как аминная группа составляет гидрофильную часть. Благодаря межгрупповой связи - эстамид или кислотоамид - достигается местное обезболивание. Препараты эстамидной группы распадаются в сосудистой системе под воздействием циракулина. Амидные соединения участвуют в метаболическом процессе через печень.

Большинство местных анестетиков имеют вазоконстриктор. Клинически применимые - это адреналин - классическая субстанция для аппликиций. Далее: норадреналин, катигуламин, обладающие, однако, побочными системными воздействиями. Благодаря этим средствам достигается продолжительное воздействие препарата при наименьшей токсичности. При использовании адреналина и норадреналина возникает локальная ишемия Путем инъекции анестетик доводится до места своего воздействия. Для необходимого обезболивания нервов и тканей требуется определенная концентрация анестетика. Вводимый раствор состоит из молекул с гидрофильными и гипофильными свойствами. За гидрофильность отвечает протонирование амидной группы, то есть отложения ионов водорода. В гидрофильном виде анестетик не может достигнуть нерва. Часть гидрофильной молекулы находится под значительным воздействием РН(пэ-аш)- фактора ткани, то есть количества ионов водорода. В кислотной среде во время воспалительных процессов находится больше протонированных молекул, чем в обычном физиологическом состоянии. Через мембрану нервов могут проникать только те молекулы местных анестетиков, которые имеют непротонированную форму. Внутри нервного волокна такие молекулы преобразуются в активную форму только с восприятием внутриклеточного иона водорода. Происходит следующее: анестетик откладывается на натриевом канале и связывает быстрый ввод натрия. Болевые всплески возникают при образовании и продолжении раздражения функционального электропотенциала нерва. Местные анестетики гасят этот процесс благодаря блокаде потока натрия. Потенциал покоя не подвержен действию анестетиков. На сосудах некоторые анестетики приводят к выраженной вазодилатации. Сильное расширение наблюдается, например, при применении лидокаина и артикаина. Поэтому эти препараты вводятся, как правило, с вазоконстриктором.

Мепивакаин имеет незначительно выраженное вазоконстрикционное воздействие. Это особенно следует учитывать при лечении пациентов с высоким кардиоваскулярным риском. Сразу же после введения начинается резобция в кровеносную систему. Скорость проникновения зависит от местного кровеобращения и физических свойств соотвествующего местного анестетика.

Для вводимых вазоконстрикторов характеры три фазы:

1. Вымывание после диффузии вместе с анестетиком в кровеносные сосуды

2. Инсиматичное расщепление на неактивные метаболиты

3. Прием первичными нервами

Для надежного обезболивания в соответствующем месте раствор местного анестетика должен вводиться в необходимом количестве как можно ближе к нерву или в покрывающую надкостницу. Уже сразу же после введения концентрация местного анестетика начинает падать. Поэтому в определенный момент при работе с пульпой местной анестезии недостаточно, хотя окружающие ткани еще продолжительное время остаются нечувствительны. Для увеличения продолжительности действия многие препараты имеют добавки вазоконстрикторов, которые ограничивают кровообращение на данном участке, и тем самым уменьшают вымывание анестетика. В данном случае на нервном волокне гормоны не действуют. Самое длительное воздействие дают липофильные препараты, как например, бупивакаин - сильный липофильный препарат, который продолжительно остается в нервах после аппликации. В зубоврачебной практике, например, при проводниковой анестезии, для обезболивания используются различные анестетики на основе лидокаина, мепивакаина и артикаина. Перед инъекцией рекомендуется местная анестезия слизистой оболочки спреем или гелем. В качестве анестетика в данном случае используется лидокаин, единственный препарат амидной группы с достаточным поверхностным действием. Наряду с заметной редукцией кромки в течение непродолжительного времени значительно редуцируется боль при уколе

При обезболивании посредством инфильтрации анестетик вводится при непосредственном контакте с костью под слизистой. Лекарство должно проникать через кость на апекс, чтобы достигнуть терминального нерва.

При проведении проводниковой анестезии незначительное количество анестетика оказывает обезболивающее воздействие на определенную зону обезболивания.

Например:

1. Инфраорбитальный нерв - бок носа, передняя часть щеки, верхняя губа, а также альвеолярный гребень и передние зубы.

2. Носонебный нерв - небная часть слизистой оболочки в области резцов.

3. Большой небный нерв - медиально по отношению к передним молярам, половина небной занавески до клыка.

4. Nervis alveolaris maxilaris pasterioris - ретромаксиларная или так называемая

5. туберальная анестезия- область распространения: кость верхней челюсти с вестибулярной областью в гингивальном районе моляров

6. Нижний альвеолярный нерв - потеря чувствительности в области моляров и половины нижней челюсти

7. Щечный нерв - дополнительно на подъеме нижней челюсти, обслуживает щечную слизистую оболочку в районе моляров.

8. Ментальный нерв - обезболивание вестибулярной слизистой оболочки в районе передних зубов.

9. Анестезия инфраорбитального нерва- ок.10 мм от инфраорбитального края верхней челюсти. Направление движения иглы - параллельно оси клыка в переходную складку. Место введения анестетика находится приблизительно в 16 мм выше места вкола, конец иглы достигает подглазничного отверстия.

Перед введением анестетика следует обязательно произвести аспирационный тест на наличие крови в шприце. При проводниковой анестезии никогда не делается вкол в резцовый сосочек, и вводится минимум анестетика, так как количество податливых тканей здесь минимально.

Большой небный нерв проходит через большое небное отверстие, и его можно найти мезиально в 1 см от первых моляров. Для надежного обезболивания в данном случае достаточно 0,2 - 0,3 мл анестетика. Инъекцию нужно проводить медленно, чтобы избежать болезненного ощущения при введении лекарства и некрозов от давления, а также чрезмерной анемии. При туберальной анестезии игла вкалывается в районе второго моляра в переходную складку при соприкосновении с костью и с разворотом латерально. Игла под углом 45° к окклюзальной поверхности моляров и оси моляров проталкивается на 30 мм от переходной складки в ретромолярную область.

После негативной аспирации апплицируется ок. 2 мл местного анестетика
Если контакта с костью не будет, то есть опасность неопознанной инъекции в области пучка сосудов. При этом может возникнуть ретромаксилярный синдром.

Мандибулярная анестезия. При широко открытом рте определяется край ветви нижней челюсти, мезиально от которого определяется позади молярная ямка и костный гребень, который является ориентиром для вкола иглы. Вкол делают на 1 см выше уровня жевательной поверхности моляров. Игла вводится до кости. Шприц располагается на уровне клыка противоположной стороны. После аспирационного теста вводят 2 мл анестетика. Типичная ошибка - введение анестетика вглубь мягких тканей. Для корректировки шприц отводят латерально к углу рта, не вынимая конец иглы из мягких тканей. После обследования края нижней челюсти в месте подъема ветви нижней челюсти концом иглы проводится анестезия щечного нерва впрыскиванием около 1 мл анестетика.

Для анестезии ментального нерва достаточно маленькой полости рядом с местом его выхода из нижней челюсти для чувствительной блокады всей поверхности.

Несмотря на то, что метод интралигаментарной инъекции известен еще с начала века, этот метод смог получить развитие и был введен клинически только с развитием соответствующих инструментов, как например, иглы и инструменты для введения, соответствующие парадонтальным щелям. Игла вводится на 2-3 мм в парадонтальную щель, и анестетик при медленном введении доходит в этом случае до апекса. Преимуществом данного метода является небольшое количество инъекции, маленькая ранка от укола и распостранение обезболивающего действия в строго определенном направлении. Недостаток здесь выражается в распостранении в пародонтальный участок, механическое и психотропное повреждение пародонта, а также некрозы, обусловленные слишком высоким давлением инъекций.

Фармацевтическая промышленность предлагает разные виды местных анестетиков. При выборе препарата следует руководствоваться видом и продолжительностью лечения.

Для непродолжительных операций рекомендуется мепивакаин без вазоконстрикторов. Для операций средней продолжительности рекомендуются мепивакаин, лидокаин и артикаин. Все препараты с вазоконстрикторами.

Долгодействующие анестетики - это лидокаин, артикаин с большой дозой вазоконстрикотора. Без вазоконстриктора - ксилетезин и убистезин - дает обезболивание продолжительное время.

Следует также учитывать возможную предрасположенность к болезням. Сюда относятся поражения печени, где нужно учитывать уменьшенный уровень метаболизации амидов, заболевания сердца - здесь следует учитывать дополнительную сердечную депрессию из-за местных анестетиков, а также различные виды аллергии по отношению к различным препаратам.

Аллергические реакции проявляются при применении в основном эстепрепаратов При применении препаратов амидной группы редкие случаи аллергии наблюдались в основном из-за консервирующих веществ как напрмер, метилгидроксибенцоат и натриумдесульфит. Эти вещества должны обязательно указываться в описании препарата. В случаях предположения аллергичеl