Немедленная имплантация при удалении зуб

16. okt 2004


Международным стандартом для широкого внедрения в клиническую практику имплантатов является 3-летний опыт их применения и прослеженные отдаленные результаты в течение 5 лет функционирования.
Большое значение для функционирования и долговечности имплантата имеют особенности интеграции конструкции с костной тканью. Наиболее эффективной признана остеоинтеграция, и большинство исследователей считают, что для нее необходим срок 3-4 мес. на нижней челюсти и 5-6 мес. на верхней челюсти. Вместе с тем ряд авторов отмечали хорошее и длительное функционирование при фиброостеойнтеграции и даже фиброинтеграции.
Традиционным методом является имплантация после 3 - 6-месячного периода заживления лунки и последующий срок в 4-6 мес. для окончательного приживления конструкции.
Вместе с тем является актуальным немедленная постановка имплантата в альвеолу зуба после его удаления. Однако ученые полагали, что невозможно создать имплантат, адекватный форме удаленного корня зуба, и поэтому всегда будет неплотное прилегание имплантата к поверхности кости альвеолы и возникнут проблемы с его приживлением.
Отдельные экспериментальные данные по немедленной имплантации в лунку удаленного зуба и положительные клинические результаты показывают возможность этого метода. Полученные результаты немедленной имплантации выдвинул приоритет имплантатов в форме корня зуба непосредственно конструкции фирмы "Парагон" (Коре-Вент), Фриалит, Стери-Осс, Т-Росс). Для немедленной имплантации предложен по системе Реимплант Био-Дйзайн-имплантат. Имплантат представляет конструкцию, изготовленную по лазерному обмеру удаленного корня зуба, по которой на основании графических данных моделируется аналог имплантат. Время установки имплантата с момента удаления корня и изготовления аналога доходит до 30 часов. Однако высокая стоимость этой системы, как и зарубежных имплантатов, не позволяет широко внедрять зарубежные конструкции при немедленной имплантации при удалении зубов. Представляется перспективным использовать отечественные имплантаты, такие, как "Контраст", "Плазма Поволжья", "Конмет", и сравнить результаты немедленной имплантации с зарубежными конструкциями.
Имеющиеся сообщения об успехе немедленной имплантации не дают рекомендаций по показаниям и противопоказаниям к вмешательству, не предлагают апробированных методик операций для разных групп зубов, не указывают особенностей и времени нагрузки на имплантат.
Большое значение для интеграции имплантата в кости имеет поверхность конструкции, а именно ее титановое или гидроксиапатитное покрытие, которое обеспечивает наилучшее сращение с костью. Внедрение при имплантации биоматериалов открывает большие возможности для повышения эффективности немедленной имплантации.
Исходя из этого, назрела необходимость подробно изучить клинические, рентгенологические, иммунологические критерии для немедленной имплантации, определить показания и противопоказания для операции, сравнить различные зарубежные и отечественные конструкции и из них предложить наиболее оптимальные, а также разработать эффективные методики вмешательств для разных групп зубов, что и явилось целью настоящего исследования.
Большое значение в успехе немедленной имплантации имеет селекция пациентов и правильный их отбор. За период 1995-2000 гг. к нам обратилось и было обследовано 618 больных. Операция была показана только 163 больным на основании оценки общего функционального состояния организма, показателей иммунитета и местной клинической и рентгенологической картины. Причины отказов в немедленной операции были связаны с наличием у больных патологии аллергической, аутоиммунной, иммунопролиферативной природы и отягощенностью рядом заболеваний, наличие 3 и более зубов с деструктивными околоверхушечными очагами, в том числе при сопутствующих болезнях, заболевания пародонта и плохая гигиена полости рта, патологические виды окклюзии, возможность использовать другие виды протезирования.
При обследовании нами всех пациентов данные анамнеза для оценки функционального состояния организма, заключения специалистов дополнялись иммунограммой, исследованием крови на время и длительность кровотечения, на ВИЧ-инфекцию, гепатиты группы В и С, сифилис. Иммунологические экспресс-микрометоды включали следующие тесты: реакция спонтанного розеткообразования лимфоцитов и нейтрофилов капиллярной крови с эритроцитами барана. с эритроцитами мыши, с клетками пекарских дрожжей, убитых нагреванием. фагоцитоз нейтрофилов, определение теофиллин-чувствительных и теофиллин-резистентных лимфоцитов капиллярной крови.
Исследование местного иммунитета проведено у 60 пациентов: в смыве ротовой жидкости у имплантато-челюстного сегмента определяли соотношения эпителиальных клеток, нейтрофилов, лимфоцитов.
Из 163 человек - 133 пациента не имели абсолютных противопоказаний со стороны функционального состояния организма, лабораторные показатели были стабильными, в том числе данные иммунитета. Местные клинические, рентгенологические, иммунологические показатели и индекс гигиены установили возможность немедленной имплантации. У 30 человек имелись инфекционные очаги в ЛОР-органах. на коже, в мочеполовой системе. Кроме того, эти больные нуждались в лечении 1-2 зубов, пародонтита, обучении гигиене полости рта. Лабораторные показатели, в том числе иммунограмма и местные клеточные реакции ротовой жидкости, указывали на инфекционный синдром в организме и иммунологичекую недостаточность с явлениями интоксикации 1-й степени у 26 человек и 2-й степени - у 4 человек. В ходе подготовки к операции 12 больных прошли лечение у кардиолога, 3 человека - у дерматовенеролога, 7 человек - у ЛОР-врача, 2 человека -у уролога и 6 человек - у гинеколога. Этим пациентам проведена целенаправленная санация очагов инфекции, стимулирующая и иммуннокоррегирующая терапия в течение 2-3 месяцев. Клиническое выздоровление и стабилизация лабораторных показателей позволили планировать немедленную имплантацию.
При планировании немедленной имплантации клиническое исследование дополнялось данными рентгенографии, исследовались прицельные снимки зубов,
ортопантомограммы, компьютерные томограммы.
Получив математические показатели, проводили сравнение их данных с данными, полученными на прицельных рентгенограммах, ортопантомограммах и компьютерных томограммах. Возможные искажения корректировались в соответствии с длиной поставленного имплантата, данными предоперационных рентгенологических исследований по внутриротовой рентгенограмме, ортопантомограмме и компьютерной томограмме.
Перед операцией пациентам были сняты слепки с челюстей и изготовлены диагностические модели, по которым совместно с ортопедом составлялся план лечения и изготавливалась прозрачная капа из акриловой пластмассы для хирургического и последующего ортопедического этапа лечения. После удаления зуба или корня, сделав с него слепок и отлив модель, сопоставляли истинные размеры корня с показателями 3 измерений рентгеновских исследований. С опытом работы по немедленной имплантации у больных, лечившихся последние 2 года, слепок с зуба мы не снимали и модель его не изготавливали. Сам удаленный зуб, находящийся в стерильной емкости с раствором хлоргексидина, был моделью для вышеупомянутых измерений.
Немедленная имплантация проведена нами у 163 больных. В качестве имплантатов у 93 человек использовали отечественные конструкции - "Плазма Поволжья", "Контраст", "Конмет", ВНИИМТ, у 19 - Оратро-никс, у 15 - Стери-Осс, у 12 - Стери-Осс (Replace IS), у 14 - Коре-Вент (Paragon) и у 20 - Бикон, Из них конструкции имплантатов в форме корня зуба (круглой формы) поставлены 138 больным, плоской формы - 25 больным. Всего 163 больным поставлено 246 имплантатов. Всем пациентам проведена санация полости рта, они обучены навыкам гигиены.
На основании клинической картины рентгенологических данных нами установлены следующие показания к немедленной имплантации при удалении зуба
1. Травма зуба - вывих и нецелесообразность его вправления.
2. Перелом в средней или верхней трети корня зуба, особенно со смещением.
3. Хронический периодонтит со значительным разрушением коронки и частично корня зуба.
4. Неэффективность консервативного лечения зуба по поводу хронического периодонтита.
5. Пародонтит I и II степени, дистопия зуба и показания к его удалению в целях протезирования.
Немедленная имплантация должна проводиться после завершения роста кости, то есть в возрасте старше 18-20 лет.
Анализ клинической картины и рентгенологических данных установил необходимость для немедленной постановки сохранности альвеолы и наличия кости со всех сторон погруженного в альвеолу имплантата.
Вмешательство проводили с премедикацией под местной инъекционной анестезией, по показаниям определяли добавление вазоконстриктора и его процентное содержание. Расход анестетика (лидокаина) не превышал 5 мл.
Операцию немедленной имплантации мы разделили на несколько этапов.
1 этап. Рассечении мягких тканей и откидывание слизисто-надкостничного лоскута. Его рекомендуется проводить в зависимости от состояния мягких тканей и размеров альвеолярного отростка.
При длинном альвеолярном отростке верхней челюсти лучше формировать языкообразный слизисто-надкостничный лоскут через зубо-десневое соединение удаляемого зуба; при коротком формировать его с широким основанием.
В соответствии с будущей имплантацией делали рассечение тканей через зубодесневое соединение удаляемого зуба, распатором отделяли слизисто-надкостничный лоскут, при помощи серповидного сепаратора расширяли область периодонтальной щели.
При мобилизации слизисто-надкостничного лоскута его удлиняли боковыми разрезами в области переходной складки и рассекали участок надкостницы у свода преддверия полости рта, если слизисто-надкостничный лоскут имел широкое основание.
II этап. Удаление зуба или зубов. Удаление отдельных групп зубов проводится по правилам, Рис. 1принятым в хирургической стоматологии, и осуществляется щадящим методом, предусматривающим минимальную травму альвеолы и окружающей ее кости.
Большое внимание мы уделяли щадящей отсепарации слизистой оболочки от шейки зуба и корня. При удалении использовали отсепаратор, угловые и прямой элеваторы с тонкими щечками. При работе с ними старались не травмировать кость альвеолы. Если зуб уже был подвижен, извлекали его при помощи щипцов, чаще универсальных, с узкими щечками. Не рекомендуется делать люксационные движения, особенно в вестибулярную сторону (рис.1).
III этап. Туалет костной раны. Кюретаж мы проводили только при гранулирующем периодонтите или при необнаружении на верхушке корня гранулемы или фиброзного утолщения. Обработка альвеолы зуба кюретажной ложкой должна быть щадящей. Вросшую в полость корня зуба избыточную и воспалительно измененную слизистую оболочку удаляли, если у внутренней поверхности десневого края имелись грануляции - их выскабливали. Лунку промывали расгвором хлоргексидина и осгавляли в альвеоле губку с гентамицином. Удаленный зуб помещали в емкость с 0.12 % раствором хлоргексидина или 0,2 % корсодила, после чего, протерев и высушив, с него снимали слепок. По слепку с изв