Искусство эндодонтии

14. juuni 2004


В настоящее время эндодонтия является одной из самых привлекательных и одновременно одной из самых запутанных областей стоматологии.
В настоящее время эндодонтия является одной из самых привлекательных и одновременно одной из самых запутанных областей стоматологии. В наших практических и концептуальных знаниях часто возникают изменения общепринятых стандартов, и в то же время, каждый месяц появляются новые эндодонтические инструменты и материалы. Это происходит в таком быстром темпе, что большинство "традиционной эндодонтической мудрости", бывшей общепринятой всего 10 лет назад, не приемлется и не используется в сегодняшней практике. Нас учили, что не имеет значения, какое средство мы используем для промывания каналов. Сейчас мы знаем, что существуют особые требования для эффективной очистки канала орошающим раствором.

Нас учили, что внутриканальные инструменты никогда нельзя с усилием поворачивать в канале против часовой стрелки. Но позже мы обнаружили, что это "противоестественное" движение инструмента является наиболее идеальным в определенных случаях, Нас учили, что неважно, пломбируем ли мы боковые каналы, или нет, но сейчас даже наиболее совершенные и рациональные новые методики пломбирования требуют пломбирования латеральных каналов. Нас также учили, что в случаях, когда имеются некротические изменения, никогда нельзя завершать лечение в одно посещение из-за опасности возникновения сильного обострения; а сейчас мы обнаружили, что при лечении в одно посещение осложнения и обострения возникают реже.

При таком множестве изменений в данной области бывает трудно определить, какие новые инструменты, материалы или инструментальные методики придут и уйдут, а какие останутся в практике. Как при всех этих изменениях составить достоверное руководство по методике эндодонтического лечения?


Основные проблемы.
При определении ключевых факторов, повышающих шансы на успех эндодонтического лечения, полезно сделать обзор клинических неудач для нахождения "ключей к разгадке", так как анализ этих случаев часто помогает сделать правильное заключение. Подходящими для примера являются случаи осложнений при использовании серебряных штифтов и перепломбировании каналов.

Теоретики и клиницисты годами наблюдали большое число осложнений, связанных с избыточной длиной серебряных штифтов и гуттаперчевых мастер-штифтов, и логически заключили, что хроническая патология в данном случае должна быть вызвана биологической несовместимостью материалов для данной процедуры.

Существовало ошибочное понятие о том, что перепломбирование либо совпадало, либо даже было вызнано истинной этиологией неудач - плохой обработкой и герметизацией системы корневых каналов.

При наличии избытка материала за верхушкой корня зуба или даже слишком длинном штифте, прошедшем через апикальное отверстие до того, как канал был полностью запломбирован (имеется в виду обтурация апекса штифтом при хорошо обработанных каналах), иммунологическая защита нашего пациента и наши собственные фармакологические средства могут быть задействованы таким образом, чтобы в результате поддерживать периапи кальные ткани и состоянии относительного здоровья. Несмотря на то, что наилучшим является пломбирование канала точно до апикального отверстия, даже значительный избыток пломбировочного материала, редко, если вообще вызовет персистирующую боль или реинфекцию, если вся система каналов обработана, очищена и запломбирована.

Фактически, самой распространенной причиной зндодонтических неудач является неполная очистка, обработка и герметизация системы корневых каналов. Когда пространство лишенного сосудов (некротизированного) корневого канала содержит бактерии и их токсины, ни для иммунных клеток пациента, ни для эндодонтических медикаментов нет способа достичь этих областей и очистить их. С появлением более эффективных методик анаэробного культивирования микробиологи убедились, к несчастью, что большинство корневых каналов зубов с перирадикулярными изменениями являются инфицированными.

Помня о всех этих неприятных фактах, практикующие стоматологи должны ясно представлять себе эти внутренние пространства, называемые корневыми каналами, если они желают получить максимально хорошие отдаленные результаты.


Эндодонтическая анатомия в четвертом измерении.
Сложная природа анатомии корневых каналов не является новостью. В 1925 г. д-р Walter Hess опубликовал свою классическую работу по изучению систем корневых каналов более чем 7000 удаленных зубов, показав невероятную вариабельность и сложность их морфологии. Почти 70 лет спустя, сегодняшние клинические методы позволяют получать результаты лечения, которые только еще более подтверждают данные Hess. Корневые каналы радикально различаются по их сложности. Наиболее сложные части каналов, к несчастью, слишком малы, чтобы различить их до лечения с помощью современной рентгенографии, так что клиницист не знает, когда ему следует использовать "особые методики", предназначенные для более сложных систем корневых каналов.


Эндодононтия как искусство.
Латеральные и добавочные каналы могут быть обнаружены при любом расположении корней, к счастью, более часто в апикальной трети, чем в шеечных 2/3 корня. Но несмотря на такую статистику, в этих аномальных областях системы корневых каналов содержатся патогены, способные вызывать значительные периодонтальные нарушения, поэтому эффективное лечение этих областей является решающим для устранения дефекта периодонта.

Эндодонтическая анатомия также ставит клиницистов перед фактом существования искривлений корней и корневых каналов. Большинство этих искривлений встречается в верхушечной трети также часто, как латеральные и дополнительные каналы (интервсная область), но могут встречаться и среднекорневые сложные и множественные изгибы. Обработка искривленных каналов сама по себе искусство, но нужно также сказать, что внезависимости от кривизны канала его недостаточная обработка и оставление персистирующей инфекции в нем не даст хорошего отдаленного результата.

В настоящее время лучшего понимания и знания систем корневых каналов можно достичь с помощью изобразительных компьютерных технологий. Скоро придет день, когда компьютерные изобразительные системы будут создавать в процессе лечения трехмерные модели зубов, позволяя тем самым клиницистам находиться "внутри корневого канала", используя компьютерное оборудование с виртуальной реальностью.

Анатомическое обоснование эндодонтического лечения. Когда большинство практикующих стоматологов пришло (вернулось) к внутриканальным методикам, позволяющим качественно обработать и запломбировать аномальные каналы, мы смогли увидеть по их практическим данным и большую частоту распространения аномалий, и важность лечения всей системы каналов. Вообще говоря, скрытый характер этих областей не является хорошей новостью для клиницистов. К счастью, недавние успехи в создании новых методик лечения и инструментов позволяют реально обеспечить более легкое и эффективное лечение для стоматолога, использующего высокотехнологичное и современное оборудование, чем даже более опытного, но использующего несовершенные либо устаревшие методы лечения.

Вооруженные точным представлением об эндодонтической анатомии стоматологи могут пройти дополнительное практическое обучение и приобрести необходимое оборудование, чтобы эффективно и продуктивно разрешить все проблемы и улучшить отдаленные результаты лечения в своих клиниках, что само по себе справедливо является их наградой.

Закончит ли данная эндодонтическая новинка свои дни "на полке"? Или она станет совершенно необходимым орудием, которое улучшит результаты лечения и сбережет мне время? Оценивая эндодонтические нововведения, полезно помнить, что в сущности, единственная вещь, которая не изменяется и не изменится, - это анатомия корневых каналов. Если новые концепции, инструменты или методики идут вразрез с требованиями комплексной эндодонтической морфологии или "упрощают" ее, то есть это опасно для искривленных каналов либо не позволяет отработать " аномалии" каналов и так далее, считайте, что завтра они "сойдут со сцены".

Но если они позволяют безопасно, тщательно и быстро работать в самом сложном канале, можно предположить, что и во всех других каналах они будут работать хорошо и, скорее всего, станут классикой.