Fluoroosi ja tetratsükliinikahjustustega hammaste valgendamine

M Kirby Bodden jt
5. mai 2003


Artikkel annab konkreetse haigusjuhu baasil ülevaate, kuidas makroabrasiooni ning öiste valgenduskapede õige kombineerimisega saavutada hammaste valgendamises efektiivselt tulemusi.
Vaata lisaks:

Tõlkinud Ene Nagel

Kolmanda astme fluoroosi ja esimese astme tetratsükliini kahjustustega diagnoositud patsienti raviti järjestikku makroabrasiooni tehnikatega ja öiste hambavalgenduskapedega. Selleks et saavutada optimaalne tulemus makroabrasiooni tehnikaga, kombineeriti järgnevaid töövahendeid: teemant- ja kõvasulampuurid, abrasiivsed kettad, poleerivad teravad kummiotsikud ja teemantpoleerimispastad. Antud konservatiivse raviga saavutati väga head ravitulemused mis vastasid nii arsti kui ka patsiendi ootustele.

Hambaravis on kasutusel erinevad ravimeetodid, et korrigeerida mitteesteetilise kuju ja värvunud hammastega patsientide väljanägemist. Viimastel aastatel on kahjustatud ja värvunud hammaste puhul tihtipeale olnud valikraviks keraamiline ja metallokeraamiline kroonimine.(1) Alates 1980ndate algusest, on kasutusele võetud ka laminaadid.(2) Patsiendid ja hambaarstid üldjuhul soosivad ravi laminaatidega, eelkõige hambakudede säästlikkuse, võrreldes kroonidega ning loomuliku esteetilise lõpptulemuse tõttu.

Alates 1980ndate lõpust, on populaarsust võitnud rohkem konservatiivsemad meetodid värvunud hammaste ravis. Kasutatakse hammaste valgendamist 10% karbamiidperoksiidiga individuaallusikal (3), mis võimaldab värvimuutuste, sealhulgas ka tetratsükliini kahjustuste, eemaldamist.(4) Makroabrasiooni tehnika seisneb hamba pindmise kihi defektide, näiteks fluoroosi puhul, eemaldamises nurkotsiku instrumentidega.(5) Kombineerituna võivad sellised konservatiivsed meetodid viia tulemuseni, mis täielikult rahuldab patsiendi esteetilisi vajadusi, ilma indirektsete restauratsioonide kasutamiseta. Kui aga antud ravi tulemus ei ole rahuldav, siis sellised meetodid valmistavad hästi ette hamba pinna, et restauratsioonid laminaatidega saavutaksid maksimaalse esteetilise tulemuse.

Antud haigusjuht kirjeldab hamba fluoroosi ja tagapõhjal oleva tetratsükliini kahjustustega patsiendi edukat ravi. Kombineeriti makroabrasiooni tehnikaid (valikuline lihvimine/poleerimine) ja öist hambakapedega valgendamist. Mitmeid instrumentide valikuid hinnati kliinilise töö käigus, et määrata lihtsaim ja kõige aegasäästvaim tehnika mis viiks eelistatud tulemuseni.

HAIGUSJUHT

Uurimine ja diagnoos

35 aastane asiaadist meesterahvas pöördus tugevalt värvunud hammaste kaebusega (pilt nr.1). Üldanamneesi käigus selgus, et patsient pole varem meditsiinilist abi vajanud, välja arvatud lapsena määratud tetratsükliiniravi Hiinas. Patsiendi andmetel oli lapsepõlve külas olev joogivesi väidetavalt väga fluoririkas, kuid vastavaid testitulemused puuduvad.

Leiuta olid pea ja kaela piirkonna, suuõõne pehmete kudede ja suuõõne röntgenülesvõtted. Patsiendil ei esinenud aktiivset kaariest, puudusid restauratsioonid.

Kliiniliselt tuvastati intsisiaalses kolmandikus 1.0-2.0mm laiused pruunid horisontaalsed vöödid ülemiste eesmiste hammaste labiaalsetel pindadel. Kõige tugevamalt keskmistel intsisiividel, kus vöödid olid ääristatud piimjas-valgete aladega. Paremal lateraalsel intsisiivil esines vöödi keskel 1.0 mm lai ja 2.0 mm pikk emailivaba ala. Lähemal uurimisel selgus, et piimjas-valge kahjustus selles piirkonnas puudus, viitamaks sellele, et valged kahjustused olid umbes 0.2-0.3 mm sügavusel (pilt nr.2) Lisaks sellele esines kõigil hammastel pruunikas-roheline taustavärvus. Kliinilise uuringu ja anamneesi põhjal diagnoositi patsiendil fluoroosi kolmas aste, Thylstrup ja Feierskovi skaala järgi 6 ja tetratsükliini kahjustuse esimene aste.(7)

Ravi planeerimine

Patsiendil esines eesmiste alumiste hammaste osas ruumipuudus, kuid ortodontilist korrigeerimist ta ei soovinud. Ülemiste eesmiste hammaste osas võinuks eemaldada probleemi indirektne restoratiivne ravi (keraamilised laminaadid vms.), kuid eesmärgiks oli leida võimalikult konservatiivne ja patsiendile taskukohane lahendus. Kuna konservatiivse ravi tulemuse püsivus on kõige pikaajalisem ning endiselt võib tulevikus vajadusel alati rakendada rohkem invasiivsemaid meetodeid.

Raviplaan koosnes kolmest osast: (1) makroabrasiooni tehnika, piimjas-valgete vöötide eemaldamiseks, sellele järgneva emaili poleerimisega, et taastada hambale omane pinnaläige; (2) lühiajaline öine hambakapedega valgendamine, et eemaldada pruunid fluoroosi kahjustused; ja (3) pikema aja jooksul kasutatavad öised valgenduskaped, et eemaldada või tunduvalt vähendada taustal esinevaid tetratsükliini ning ühtlasi veel esinevat pruune fluoroosi kahjustusi.

Raviplaani tutvustati patsiendile, sealhulgas anti ka koduse valgendamise kirjalikud tutvustused ja patsient kinnitas oma nõusolekut allkirjaga.

Ravi

Makroabrasiooni tehnikatega eemaldati piimjas-valged fluoroosi vöödid. Selleks kasutati teemantpuure (ET teemantpuurid Brasseler) turbrootsikus koos vesijahutusega (Joon.3), et vältida hammaste liigset kuivamist ja et eristada muid valgeid pindasid, mis ei vajanud eemaldamist. Samal ajal eemaldati protseduuri käigus osaliselt ka pruuni värvusega kahjustusi. Et säilitada hammaste loomulik kuju ja laius kasutati pikki, lapiku kujuga puure.

Järgnevalt eemaldati samalaadse kujuga kõvasulamviimistluspuuridega tekkinud pinna ebatasasused ja vaod (ET, Brasseler). Hamba läike ja sileduse taastamiseks töödeldi pindasid erineva abrasiivsusega viimistlusketastega (Soft-Lex, 3M Dental). Sel viisil olid peamised piimjas-valged alad ja ka suurem osa pruune kahjustusi eemaldatud (Joon. 4) ning hambapind ette valmistatud järgnevaks valgendamiseks.(8,9)

Järgnevalt määrati hammaste põhitoon Vita Lumen skaala järgi (H. Rauter) (Joon. 5), mille alusel kõige sobivaim oli värvus C2.

Kasutades irreversiibelse hüdrokolloidse jäljendmaterjaliga jäljendamist, valati välja kipsmudel, et valmistada nende peale hambakaped.(10) Patsiendile selgitati põhjalikult koduse ravi olemust ning väljastati 10% karbamiidperoksiid geel (Opalescence, Ultradent), aktsepteeritud Ameerika Hambaravi Assotsiatsiooni (ADA) poolt, kasutamiseks vastavalt juhendile.(11)

Patsient tuli järelkontrolli 23 päeva pärast. Nii patsiendi poolselt kui ka kliinilisel läbivaatusel võis täheldada märkimisväärset hambavärvitooni valgenemist (Joon. 6). Pruunid kahjustusid puudusid ja märgata võis ka hammaste taustavärvi paranemist. Patsiendi väitel ei olnud esinenud hammaste tundlikkust ega muid kaasnevaid ebameeldivusi.

Kolmas osa raviplaanist koosnes öisest valgendamisest pikema aja vältel, et eemaldada veel allesolevad tetratsükliini kahjustused. Kordusvisiidil 3 kuu pärast tuvastati ülalõualuu hambakaares tunduv hambavärvi valgenemine võrreldes algse C2 tooniga (Joon.7). Alumises hambakaares otsustati valgendusprotsessi mitte ette võtta enne, kui ravi on andnud soovitud tulemuse ülemises hambakaares. Järgmisel järelkontrollil, mis toimus 4 kuu pärast, oli märgata veel täiendavat hambatooni muutust.

Läbivaatusel 5 kuu pärast oli hammaste värvus püsinud sama ja patsient ise ei olnud märganud viimase kuu aja jooksul hambatooni muutumist. Hammaste lõplik toon oli ühtlane ning ainult lähivaatlusel võis veel märgata kahjustuste piirkonnas hambatooni erinevusi. Ülemise hambakaare hambad olid saavutanud B1 tooni. Patsient oli lõpptulemusega väga rahul.

Ravi loeti ülemises hambakaares lõppenuks ning valgendamisega alustati alumises hambakaares. Kuid patsiendi liikuva eluviisi tõttu ei olnud tal võimalik tulla järelkontrolli.

Arutelu

Põhjalik fluoroosi ja hambakudede värvimuutuste ravi patsientidel, sisaldab endas nõustamist. Liigse fluori allikas tuleks teha kindlaks ja patsiente tuleb nõustada fluori vajalike koguste kättesaamise meetoditest. Maapiirkondadest pärit patsientidele tuleks soovitada ioonivahetusfiltrite lisamist puurkaevukaevu pumpadesse, et vajadusel ära hoida fluoroosi ilmnemist järglastel ja teistel perekonnaliikmetel. Tänu suurtele fluori kogustele töödeldud toiduainetes, on ADA soovitusel vähendatud fluori lisandeid, et minimeerida fluoroosi esinemist populatsioonis.(13-15)

Samuti kuulub nõustamise juurde informatsioon tetratsükliini antibiootikumide kasutamise riskidest, ning teavitamisest millisel eluperioodil võivad tetratsükliinipreparaadid kahjustada moodustuvat dentitsiooni.(16) Tetratsükliinid läbivad platsentat, ja emapoolne kasutamine raseduse teises pooles põhjustab loote hammaste ja luude hüpoplaasiat ja on seostatud kaasasündinud halli kae tekkega (katarakt ).(17) Üldiselt peaks tetratsükliini kasutamist raseduse, imikuea ja lapseea vältel kuni 8 aastaseks saamiseni vältima.

Viimase aja uuringud on näidanud, et tetratsükliinist võivad värvuda ka täiskasvanute hambad. Kõige enam väljakirjutatud tetratsükliin on minotsükliin, mida kasutatakse laialdaselt akne raviks täiskasvanutel.(18) Preparaat ladestub sekundaarses dentiinis, teda eritatakse süljega ja ta absorbeerub hamba kõvakudedesse väliskeskkonnast. Kahjuks ühtegi sobivamat asendusravimit hetkel ei tunta ja järgmise eelistuse ravim on seotud maksa toksikoosiga ning seda ei ole võimalik kauem kui 6 kuud kasutada.

Läbivaatusel ja ravi planeerimisel selgus, et antud patsient sobib raviks konservatiivsete makroabrasiooni tehnikatega ja öiste valgenduskapedega. Fluoroosi kahjustused lokaliseerusid emaili välimises kihis, seega oli värvimuutus tekkinud emailis, mitte dentiinis. Seda tõestas pigmendi puudumine täkkelistes intsisiaalservades ülalõualuu parema tsentraalse ja lateraalsete intsisiivide osas.

Restoratiivne ravi, nagu keraamilised laminaadid või kroonid ei olnud näidustatud, kuna emaili laigulisust ei täheldatud ja hammastel oli hea morfoloogiline esteetika.

Mõlemad, nii mikroabrasioon (19) kui ka makroabrasiooni tehnikad oli valikmeetoditeks piimjas-valgete ja pruunide värvuskahjustuste eemaldamisel. Kuid mikroabrasiooni ei kasutatud, et hoida kokku aega ja materjale ning säästa hambakudesid. Hiljutine teaduslik artikkel mikroabrasiooni kohta, soovitas alustada makroabrasiooni tehnikatega, et hoida kokku aega.(20) Lisaks sellele ei oleks ainult öise koduse valgendamisega esinevaid kahjustusi võimalik eemaldada.(21)

Makroabasioon oli antud olukorras eelistatuim meetod mitmetel põhjustel. Hambapinna piimjas-valgete vöötide eemaldamiseks, mis on resistentsed mikroabrasioonile on võimalik kasutada teemant- ja karbiidpure, samas säilitades hambapinna struktuuri. Pika teraga kõvasulampuuridega oli võimalik säilitada hamba loomulikud kontuurid ja nurgad nii, et hamba laius ja kuju jäi samaks.

Hammaste öist valgendamist eelistati vastuvõtul sooritatavale valgendamisele, kuna nii oli võimalik saavutada pikaajaline toime eemaldamaks ja valgendamaks tetratsükliini värvimuutusi ning samas vastu tulla patsiendi soovile rahalis-efektiivse ja patsiendisõbraliku raviga, mis sobis tema tiheda töögraafikuga. Ilma reservuaarita kapet kasutati, et viia materjali kulu pikaajalise ravi jooksul miinimumini.

Esialgse raviplaani käigus selgitati välja milliseid makroabrasiooni instrumente oleks võimalik kasutada optimaalse tulemuse saavutamiseks. Välja selekteeriti kolme instrumendi kombinatsioonid:

  1. Teemantpuur ja kahe jämedusega teemantpoleerimispastad.
  2. Teemantpuur, poleerimiskettad, Enhance poleerijad (Dentsply)
  3. Kõvasulampuurid ja poleerimiskettad

Järjestikku töödeldi esimest kolme hammast kombinatsioonidega 1, 2 ja 3. Seejärel hinnati tulemust: piimjas-valgete laikude eemaldumine, kontuuride säilitamine, pinnatasasus, kasutamislihtsus ja pinnaläige.

Kombinatsioon pika teraga kõvasulampuuride ja poleerimisketastega andis parima tulemuse. Antud puurid eemaldasid fluoroosi kahjustused efektiivselt ja olid manuaalselt hästi kontrollitavad. Samuti jättis vastavate puuride kasutamine emaili pinna töötlemise järgselt suhteliselt siledaks. Et saavutada pinna lõplik siledus ja läige, kasutati ridamisi erineva abrasiivsusega poleerimiskettaid. Kolmandat kombinatsiooni kasutati lisaks ülejäänud kahjustatud hammaste töötlemisel ülalõualuus ja juba eelnevalt 1 ja 2 kombinatsiooniga töödeldud hammaste viimistlemiseks. Kuuel hambal paistis nüüd olevat ühesugune läige ja seega olid ettevalmistatused raviks öiste valgenduskapedega sooritatud.

Kõige suuremat hambavärvuse paranemist oli märgata esimesel kontrollvisiidil, pärast 22 kodust ravipäeva. Hamba värvus oli eelneva C2 asemel muutunud tooniks C1 või isegi heledamaks. Patsient ei kaevanud hammaste tundlikkuse või muude ebameeldivuste üle ja jätkas igapäevast ravi. Järgnevatel visiitidel oli hambavärv järk järgult muutunud heledamaks ja tetratsükliini vöödid vähemärgatavaks.

Patsienti järelvaatus toimus veidi vähem kui kuue kuu pärast valgendusravi järgselt, kuna ta valmistus ümberkolimiseks. Patsient oli ravitulemustega väga rahul ja tundis, et on püstitatud eesmärgid saavutanud.

Järeldused

Konservatiivne ravi selektiivse makroabrasiooni tehnikatega ja öiste valgenduskapedega, korrigeerides fluoroosi ja tetratsükliini kahjustusi oli edukas, kuid mitte ideaalne. Ravi lõppedes oli lähivaatlusel veel võimalik täheldada teatud hammaste vöödilisust, kuid patsiendile jäi see märkamatuks. Teisi, rohkem invasiivsemaid meetodeid on endiselt võimalik teostada, kui patsient peaks soovima edasist restauratiivset ravi.

--------------------------------------------

Viited

  1. Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Fundamentals of Fixed Prosthodontics, ed 3. Chicago: Quintessence, 1997.
  2. Calamia JR. Etched porcelain facial veneers: A new treatment modality based on scientific and clinical evidence. NY J Dent 1983;53:255-259
  3. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int 1989;20:173-176
  4. Haywood VB, Leonard RH, Dickinson GL. Efficacy of six-months nightguard vital bleaching of tetracycline-stained teeth. J Esthet Dent 1997;9(1):13-19.
  5. Heymann HO, Sockwell CL, Haywood VB. Additional conservative esthetic procedures. In: Sturdevant CM (ed). The Art and Science of Operative Dentistry, ed 3. St Louis: Mosby, 195:643-647.
  6. Thylstrup A, Fejerskov O. Clinical appearance of dental fluorosis in permanent teeth in relation to histological changes. Community Dent Oral Epidemiol 1978;6:315-328.
  7. Jordan RE, Boksman L. Conservative vital bleaching treatment of discolored dentition. Compend Contin Educ Dent 1984;10:803-808.
  8. Haywood VB. Extended bleaching of tetracycline-stained teeth: A case report. Contemp Esthet Restorative Pract 1997;1(1):14-21.
  9. Haywood VB, Leonard RH. Nightguard vital bleaching removes brown discoloration for 7 years: A case report. Quintessence Int 1998;29:450-451.
  10. Haywood VB. Current status and recommendations for dentist-prescribed, at-home tooth whitening. Contemp Esthet Restorative Pract 1999;3(1):2-9.
  11. Haywood VB. Current status of nightguard vital bleaching. Compend Contin Educ Dent 2000;21(suppl 28):S10-S17.
  12. Haywood VB. Tooth whitening in your practice: Treatment time and fee schedules. Contemp Esthet Restorative Pract 2000;4(11):12-15.
  13. Burrell KH, Systemic and topical fluorides. In: Ciancio S (ed). American Dental Association’s Guide to Dental Therapeutics. Chicago: American Dental Association, 1998:214-225.
  14. Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics. Fluoride supplementation for children: Interim policy recommendations. Pediatrics 1995;98:777.
  15. Pendrys DG. Risk of fluorosis in a fluoridated population. J Am Dent Assoc 1995;126:1617-1624
  16. Neidle EA, Yagiela JA (eds). Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. St Louis: Mosby, 1989:536-540.
  17. Sutherland JM, Light IJ. The effect of drugs on the developing fetus. Pediatr Clin North Am 1965;12:781-806.
  18. Parkins FM, Furnish G, Bernstein M. Minocycline use discolors teeth. J Am Dent Assoc 1992;123:87-89.
  19. Croll TP. Enamel microabrasion: The technique. Quintessence Int 1989;20:395-400.
  20. Croll TP. Enamel microabrasion in conjunction with carbamide peroxide bleaching. Dent Today 1992;11(3):56-57.
  21. Haywood VB. Nightguard vital bleaching: Current concepts and research. J Am Dent Assoc 1997;128(suppl):19S-25S.