Hügieen proteetikas

Olev Salum
2. nov 2001


Mikroobide eemaldamine hambatehnilistelt töödelt on sageli raskendatud materjalide mitmekesisuse tõttu. Jagatakse soovitusi nakkushaiguste edasikandmise vältimiseks hambalaboratooriumis ning tutvustatakse materjalide ja vahendite desinfitseerimisel kasutatavaid vahendeid.

Sissejuhatus

Hea hügieeni tagamine on hambaravis üha tähtsamaks muutunud vastavalt sellele, mida rohkem on juurde saadud uurimuste andmeid nakkushaiguste ja mikroobide leviku kohta seoses erinevate ravimeetodite kasutamisega. Hügieenile on viimastel aastatel suuremat tähelepanu pöörama hakatud ka AIDS-i viiruse (HIV) ja tuberkuloosi tekitaja (TBC) järjest suureneva leviku tõttu. Tegelikult on enamlevinud hepatiit B-viirus (HBV) palju nakkusohtlikum. HBV võib pidada nakkushaiguste näidiseks, kuna paljud teised viirused levivad samamoodi. Seega ära hoides HBV levimise, tõkestatakse ka teiste nakkusohtlike haiguste levikut.

Kuna mikroorganismid võivad säilida elujõulistena töövahendite pindadel ja iga patsient võib olla potentsiaalne pisikukandja, on selge, et ka proteetilises töös on vaja pöörata tähelepanu mikroobide leviku tõkestamisele. Mikroobide eemaldamine hambatehnilistelt töödelt on raske kasutatavate materjalide mitmekesisuse tõttu. Alati ei saa kasutada kuumsteriliseerimist, kuna soojus kahjustab mitmeid hambatehnilistes töödes kasutusel olevaid materjale. Seetõttu kasutatakse hambatehnilistes töödes tihti keemilist desinfitseerimist. Keemilise aine mõju poorsetele materjalidele (akrüül, alginaat) ja vahadele, mida on kliiniliselt töödeldud, võib siiski olla ebapiisav.

Hügieeninõudeid järgides kaitstakse nakkuse eest mitte ainult hambaravi kabineti töötajaid vaid ka hambalaboratooriumi personali ja patsiente. Mõned tervetele inimestele ohutud mikroobid võivad põhjustada tõsiseid haigusi patsientidel, kelle kaitsevõime on alanenud kas ea, ravimite või haiguse tõttu. Mainitud isikud vajavad samuti sageli hambaproteese. Samas peab hambalaboratooriumi hügieen olema nii kõrgel tasemel, et seal töötamine oleks alati turvaline hoolimata nii personalile kui ka patsientidele tundmatutest ja teadaolevatest nakkustest. Laboritööd saatnud hambaarst ei pruugi teada patsiendi haigusest, kuna väliste haigustunnusteta patsientide infektsiooni ei saa alati määrata anamneesi või kliiniliste sümptomite põhjal. Samuti on võimalik, et patsient olles teadlik oma nakkusest, ent ei räägi sellest ravipersonalile. Seetõttu peab hügieeninõudeid järgima kõigis laboritöödes ja mitte ainult juhul, kui ollakse teadlik nakkusohu olemasolust.

Levinumad nakatumisviisid hambalaboratooriumis on kaudne kokkupuutenakkus ja mikroobide jõudmine hingamisteedesse. Kaudse kokkupuutenakkuse puhul toimub nakatumine vahendaja kaudu ja selleks võib olla näiteks jäljend, protees või instrument. Tavaliselt ei püsi mikroorganismid väljaspool organismi kaua eluvõimelistena, kuid on ka neid, mis võivad mitmeid ööpäevi esemetel säilida, eriti juhul, kui neid kaitsevad valgurikkad eritised (sülg, veri). Inhalatsiooni korral võib nakkus levida ühelt inimeselt teisele piisknakkuse, aerosooli või tolmu kaudu. Suures koguses mikroobe paiskavad õhku kiiresti pöörlevad instrumendid, nagu näiteks juhtub määrdunud proteese lihvides.

Nakkushaigustesse nakatutakse kõige sagedamini määrdunud käte kaudu. Kätele võivad mikroobid sattuda näiteks määrdunud vahenditelt, mööblilt ja seadmetelt. Kätel on nii püsiv kui ka ajutine mikrofloora. Püsiv floora on käte normaalne mikrofloora, mis on tervel nahal vältimatu. Ajutine floora koosneb mikroobidest, mis tulevad nahale keskkonnast. Käte pesemise ja desinfitseerimisega soovitakse ajutist floorat kõrvaldada. Juba tavalise kätepesuga väheneb bakterite hulk naha pinnal 80-99%. Korduva kätepesemise asemel soovitatakse siiski käte desinfitseerimist alkoholi sisaldava loputusvedelikuga, mille suhtes on käenahk vastupidavam kui seebi suhtes. Käte pesemine ja desinfitseerimine on tingimata vajalik ka enne ja pärast kaitsekinnaste kasutamist. Ja seda eelkõige seetõttu, et soojas ja niiskes keskkonnas suureneb mikroobide hulk kiiresti, põhjustades nahahäireid. Töövahendeid ja pindu puhastades või desinfitseerides ning jäätmeid käsitsedes peaks kasutama pakse kaitsekindaid.

Vahenditel ja pindadel olevate mikroobide vähendamiseks ning hävitamiseks saab kasutada mitmesuguseid meetodeid, mille efektiivsus on suuresti erinev. Juba töövahendite hankimisel tuleks tähelepanu pöörata nende puhastatavusele ja desinfitseerimiskindlusele.

Puhastamisel eemaldatakse vahenditelt mustus, tolm ja suurem osa mikroobidest. Puhastus seisneb eelnevalt keemilistes lahustes (näiteks glutaaraldehüüdis) leotatud instrumentide mehaanilises puhastamises harjade abil, millele järgneb loputamine puhtas voolavas vees. Puhastus viiakse läbi mehhaaniliselt mustust eemaldava pindaktiivse aine abil.

Tabel 1. Kuumsterilisatsioon: temperatuurid, rõhk ja toimeaeg (1)

Temperatuur
° C
Rõhk
kPa
Toimeaeg
min

Autoklaavis sterilisatsioonil

121 103 15
126 138 10*
132 186 4*
134 206 3*

Kuivkuum sterilisatsioon

160 60*
* Sterilisatsiooni aeg autoklaavis ja ahjudes seatakse arvestades ka materjalist läbimise aega millele lisatakse ohutusaeg, minimaalselt 4 min., pakendatud materjali puhul aga 5 min.

Steriliseerimise all mõeldakse meetodit, millega hävitatakse kõik eluvõimelised mikroorganismid (viirused, bakterid, seened ja nende eosed). Need vahendid, mis on kokkupuutes limaskestaga, kuigi ei läbista seda, peavad olema steriliseeritud (näiteks jäljendlusikas). Parim meetod (kiirem, vähem instrumente rikkuv) steriliseerimiseks on autoklaavimine. Steriliseerimise aeg autoklaavis sõltub temperatuurist, rõhust, steriliseeritavast materjalist ja autoklaavi tüübist (vt. tabel 1). Nii kulub pakendamata instrumentide jaoks 134° C ja 206 kPa (2,1 atm) juures steriliseerimiseks 7 minutit.

Desinfitseerimise abil eemaldatakse enamik tuntud patogeensetest s.o.haigusi põhjustavatest mikroobidest, kuid mitte kõik (näiteks bakteriaalsed endospoorid). Kõik vahendid mida ei saa steriliseerida, kuid mis on välises kokkupuutes patsiendiga või millega puudutatakse tervet nahka, peavad olema desinfitseeritud (näiteks artikulaator, näokaar) kasutades keemilisi vahendeid.

Laboratooriumi hügieeninõuded

Hambalaboratooriumi ruumid võib jagada eri piirkondadeks seal sooritatavate tööde järgi, et kaasa aidata hea hügieeni saavutamisele ja hoidmisele. Laboratoorium jagatakse saabuvate tööde alaks, tootmisalaks ja väljasaadetavate tööde alaks. Väikeses laboratooriumis saab piirkonnad eraldada näiteks vastavate märgistustega põrandal. Saab luua ka nn. puhta laboratooriumi, kus kõik sinna toimetatavad tööd peavad olema eelnevalt desinfitseeritud. Sellisel juhul on kõikide töid saatvate arstidega kokkulepitud, et tööd saadetakse juba desinfitseeritud kujul.

Tähtis on, et hambaravikabineti ja laboratooriumi vahel tehakse alati koostööd ka hügieeniküsimustes. Mõttetu on tooteid korduvalt desinfitseerida, kuna selle tagajärjel ainete kõrvalmõjud (n. jäljendi ebatäpsus) suurenevad ning asjata kulutatakse aega ja raha. Kui saadetaval tööl puudub märge desinfitseerimise kohta, tuleb seda teha hambalaboratooriumis. Hambaravikabineti ja laboratooriumi vahelist infovahetust saab kiirendada, kasutades värvi- ja piltsümboleid. Näiteks nakkusohtliku patsiendi laboritöödes kasutatakse hoiatusmärgina kollast kolmnurka mustal põhjal, mis tähistab teadaolevat või kahtlustatavat nakkusohtu.

Saabuvate tööde ala

Laboratooriumis on vaja rajada ala, kus kõik saabuvad tööd desinfitseeritakse. Kõiki vastuvõetavaid töid, nagu jäljendid, proteesid, hambumusindeksid, proovist saabunud kroonid ja sillad, tuleb kohelda nii, nagu need oleksid nakkusohtlikud. Saabuvate tööde alas töötav tehnik peab määrdunud esemeid käsitsedes kasutama kaitsekitlit ja -kindaid. Sellel alal peab olema veekraan ja kätepesemise võimalus. Lauapinnad peavad vastu pidama regulaarsele puhastamisele desinfitseeritavate ainetega. Lauapindu saab kaitsta ka pärast töö lõpetamist vahetatava kilega. Ühtki toodet ei või saabuvate tööde alalt edasi suunata tootmisalale, kui seda ei ole eelnevalt desinfitseeritud.

Tootmisala

Tootmisalale saadetavad tööd ja seal kasutatavad vahendid ning materjalid peavad olema puhastatud ja desinfitseeritud, et määrdunud esemed nakkust edasi ei annaks. On soovitatav, et tootmisalal töötav isik kasutaks vähemalt kaitsekitlit. Suu-ninamask ja kaitseprillide kasutamise vajadus sõltub tehtava töö iseloomust. Neid kaitsevahendeid on vaja eeskätt pritsmete ja tolmu kaitseks, näiteks lihvimisel.

Väljasaadetavate tööde ala

Tööde lõplikuks kontrolliks ja väljasaatmiseks mõeldud ala peaks olema eraldi saabuvate tööde alast. Kui siiski peab kasutama sama piirkonda ruumis, tuleb seda kindlasti aeg-ajalt puhastada ja desinfitseerida. Väljasaadetavad tööd desinfitseeritakse, loputatakse ja pakitakse kilekottidesse. Kui töö saadetakse välja niiskena, niisutatakse seda veega mitte desinfitseerimisainega. Enne uuestikasutamist saatmispakendid (karbid) ning polstrid desinfitseeritakse, kilekotid aga vahetatakse välja. Kipsmudelite peale jäävad tööd puhastatakse ja desinfitseeritakse enne kipsmudelile asetamist.

Puhta laboratooriumi hügieeninõuded

Puhtas laboratooriumis töötatakse põhimõttel, et töid saatva hambaravikabineti personal desinfitseerib kõik tööd enne nende laborisse saatmist. Kõikidele laboratooriumisse toimetatavatele töödele märgitakse selgesti, et töö on enne pakkimist desinfitseeritud. Sel juhul ei vajata hambalaboratooriumis, kus töötatakse puhastes tingimustes, eraldi saabuvate tööde ala. Laboratooriumisse tulevate võõraste isikute jaoks peab seal olema teade, et sinna võib viia vaid bioloogiliselt puhtaid esemeid. Kui välja arvata saabuvate tööde ala, on puhta laboratooriumi hügieeninõuded ja töö samasugused nagu tavalises laboratooriumis.

Materjalide ja vahendite desinfitseerimine

Sagedamini kasutatavad desinfitseerimisained. Kõige tähtsam informatsioon, mida vajatakse desinfitseerivat ainet valides, on selle toimeaine. Kaasajal kasutatakse eelkõige desinfitseerimisaineid, mis kuuluvad mõnesse järgmistest rühmadest (vt. tabel 2): halogeenid (kloori ja ioodi ühendid), alkoholid (etanool, isopropüül), aldehüüdid (formaldehüüd, glutaaraldehüüd), biguaniidid (kloorheksidiin), fenooliühendid (fenüfenool, kresool, formokresool), ammooniumiühendid ja peroksügeenid (peroksohapped). Enamasti on tegemist klooriühenditel, glutaaraldehüüdil või alkoholide baasil mitme toimeaine segudega (n. ammoonium ja biguaniini derivaatidega), millele on lisatud pindaktiivseid ja korrosiooni takistavaid aineid. Nende seast valitakse sobiv vahend vastavalt kasutusobjektile ja desinfitseerimisaine omadustele.

Tabel 2. Antiseptilised ja Desinfektsiooniained

Klass Toimeaine Toote näited
Klooriühendid Na-hüpoklorit
Na- klorit AlcideLD, Expor
Kloramiin-T Chlorazine
Oksükloroseen Clorpactin XCB, Kasdenol
Biguaniinid Kloorheksidiin Hibiclens, Hibistat, Peridex
Guanidiinatsetaat Lysetol AF
Joodiühendid Joodilahused Biocide, Surf-A-Cide, Ora-5, Betadine
Aldehüüdid Formaldehüüd Sekusept Forte
Glutaaraldehüüd Sporicidine, Banicide, Cidex-7, Glutarex, Maxicide Incidur, Sekucid, MD520, Lysoformin 3000
Fenoolid Fenüfenool Vitathene, Multicide, OmniII
Kresool Lysol
Formokresool Buckley’s Formo Cresol
Heksaklorofeen pHisoHex
Triklosaan Septic-Soap
Kvajakool
Ammooniumühendid Ammooniumkloriid ID 212, MD520
Alkoholid Etanool
Isopropanool Aerodesin 2000, Microzid, TPH 5225, ADH 2000, Lysetol AF

Desinfitseerimisaine tootekirjeldust lugedes tuleb tähelepanu pöörata sellele, kuidas aine mõjub vastupidavatele mikroorganismidele nagu tuberkuloosibakter ja poliomüeliidiviirus. Desinfitseerimisvahendi toimeaeg sõltub toimeaine sisaldusest ja selle kontsentratsioonist, mikroorganismide tundlikkusest ja hulgast, bioloogilise materjali hulgast, aga ka ümbritsevast temperatuurist ja niiskusest. Nii on 70-80% etüülalkohol üks paremaid ja odavamaid vahend puhta pinna desinfitseerimiseks, ent lahtises nõus see aurustub ja aine antimikroobne mõju kaob. Glutaaraldehüüd sobib leotamiseks suletud nõus, kuid kõrvaltoimena omab nahka ärritavat mõju. Samuti on oluline tõsta jäljendite des. lahuse temperatuuri toatemperatuurist kõrgemale (glutaaraldehüüdil +24° C), et lühendada kontaktaega.
Teiste tegurite hulgas, mis mõjutavad aine valikut, on selle mõju töövahendite materjalidesse (korrosioon, värvumine, tuhmumine), samuti turvalisus kasutajale ja hind. Desinfitseerimisainet ostes on põhjust paluda müüjalt toote ohutusnõuete lehte, millest selgub aine koostis, keemilised omadused ja vajalikud ettevaatusabinõud.

Klooriühendid

Klooriühendid (naatrium-hüpoklorit, kloramiin) mõjutavad tugevasti baktereid, seeni ja viirusi (nt. HBV ja HCV). Nende toime tuberkuloosibakteritele on aga üsna nõrk. Kloorisisaldus väheneb säilitamise ajal, seepärast on lahused ebapüsivad. Samuti inaktiveerivad orgaanilised ained (veri, sülg) lahust, mistõttu tuleb seda iga päev vahetada. Lahus valmistatakse alati külma veega. Klooriühendite puuduseks on see, et neil on metalle söövitav toime. Puhaste pindade desinfitseerimisel kasutatakse 0,02% sisaldusega lahust, eritisplekkide ja jäljendite desinfitseerimisel on vajalik suurema sisaldusega lahus. Kloorheksidiini (2–4%) lahusele on iseloomulik tugev toime osale bakteritele (gram+), kuid on ebaefektiivne seentele ja viirustele.

Alkoholid

Alkoholid on kiire mõjuga ja toimivad hästi bakteritesse, muuhulgas ka tuberkuloosibakterisse, ja lipofiilsetesse viirustesse. Need ei mõjuta sama hästi hüdrofiilseid viirusi ja seeni. Alkoholide hulgast kasutatakse desinfitseerimiseks eelkõige etanooli (efektiivseim kontsentratsioon 70%) ja isopropanooli (45%). Alkoholid ei tungi läbi mustuse ja seetõttu peab desinfitseeritav objekt olema enne puhastatud või tuleb kasutada pindaktiivset ainet sisaldavat alkoholi. Alkoholid on desinfitseerimisainena kasutajale ja keskkonnale ohutud.

Glutaaraldehüüd

Glutaaraldehüüd inaktiveerib kõik bakterid, viirused, seened ja eosed. Ent see ei tungi hästi läbi mustuse ja seetõttu tuleb vahendid enne puhastada. Glutaaraldehüüdi puuduseks on see, et see on toksiline, ärritab limaskesta ja võib põhjustada ülitundlikkusreaktsioone kokkupuutel nahaga. Seetõttu ei tohi seda kasutada pihustades ega pindade desinfitseerimiseks. Glutaaraldehüüdi käsitsedes tuleb alati kasutada kaitsekindaid ja suu-ninakaitset. Pestud vahendite leotusaeg on üldiselt 10-30 minutit ja pärast tuberkuloosihaige ravi 3 tundi 2% glutaaraldehüüdlahuses. Glutaaraldehüüdi kasutatakse sageli instrumentide keemiliseks desinfitseerimiseks (toimeaeg 3 tundi, kui kasutatakse 2–3% lahust). Sama lahust võib sõltuvalt tootest kasutada umbes 2–4 nädalat.

Jäljendite desinfitseerimine

Jäljendimaterjali tootja on enamasti teatavaks teinud sellele sobiva desinfitseerimisaine, selle sisalduse ja toimeaja. Jäljendi saabumisel laboratooriumisse, puhastatakse see enne desinfitseerimist jooksva vee all süljest ja teistest bioloogilistest jääkidest (minim. 15 sek) ning desinfitseeritakse keemiliste lahuste abil. Desinfitseerimisaine peab olema ulatusliku toimega, see ei tohi jäljendit kahjustada (ei tohi mõjutada pinna detailide täpsust), ning see peab kasutaja seisukohast turvaline olema. Uuringud on näidanud, et jäljendeid saab õigeid meetodeid kasutades desinfitseerida ka nii, et nendele ei teki tähelepanuväärseid kahjustusi. Eelistada tuleks des. ainet ja meetodit, milles kontaktaeg on kõige lühem. ADA (American Dental Association) soovitab kõikide jäljendite desinfitseerimist leotades. Üldiselt ei ole vaja jäljendit leotada kauem, kui on vältimatu tuberkuloosibakteri kahjustamise seisukohast.
Naatriumhüpoklorit (5.25%) ja glutaaraldehüüd (2%) ja on praegu kõige enam kasutatavad jäljendite desinfitseerimisained. Arvestada tuleb aga, et immersiooniaeg sõltub oluliselt lahuse temperatuurist. Nii vajab glutaaraldehüüdi 2% lahus 24° C juures toimimiseks minimaalselt 10 minutit, kuid toatemperatuuril märksa enam (üle 20 min).
Kasutuses on ka jäljendite desinfitseerimiseks kohaldatavaid seadmeid nagu Dürr-Hygojet, kus puhastus ja desinfitseerimine toimuvad suletud ruumis (kasutatav lahus sisaldab toimeainetena glutaaraldehüüdi ja alküül-bensüül-ammooniumkloriidi). Pärast desinfitseerimist loputatakse jäljend hoolikalt ja suunatakse laboratooriumi tootmisalasse.

Proteeside desinfitseerimine

Laboratooriumisse tulevad proteeside desinfitseerimisel jälgitakse nn. Hendersoni infektsiooni kontrolli protokolli, mille kohaselt proteesi desinfitseeritakse nii laborisse saabumisel kui ka ärasaatmisel.
Esmalt asetatakse proteesid 15 sekundiks 4% kloorheksidiini lahusesse ning seejärel puhastatakse harjaga jooksva vee all. Järgnevalt võib ladestuste eemaldamiseks proteesidelt (hambakivi, pigmentatsioon) kasutada täiendavalt liivapritsi. Ladestused tuleb alati eemaldada, et desinfitseerimine oleks efektiivne. Pärast mehhaanilist puhastamist pannakse proteesid uuesti kloorheksidiini lahusesse (15 sek) ning seejärel valitud desinfitseerimislahusesse (näiteks 2% glutaaraldehüüdi lahusesse 10 min), võimalusel ultraheli puhastusseadmesse.
Kuigi akrüülproteesi saab desinfitseerida naatriumhüpokloritiga, põhjustavad nii hüpokloritid kui ka peroksiidid proteesiakrülaadi valgenemist. Etanool ei sobi määrdunud proteesidele (ei toimi läbi valgulise katu) ning võib põhjustada akrüülpinna lõhenemist. Metallokeraamilisi töid saab desinfitseerida glutaaraldehüüdi lahuses leotades, kuid glasuurimata portselani ei tohi puhastada desinfitseerimislahusega, kuna selle pinna pooridesse jääv lahuse jäägid võivad muuta portselani struktuuri ja värvi põletamise ajal. Seega parim on etanooli lahus. Hüpoklorit võib põhjustada kroomkoobaltühendite korrosiooni.
Poleerimiseks kasutatav pimsskivilahus valmistatakse, segades pimsskivipulbrit pesupulbrilahusesse või mõnda teise pindpinevust vähendavasse ainesse ning lisades lahusesse desinfitseerimisainet (naatriumhüpoklorit). See hoiab ära bakterite paljunemise soojades ja niisketes tingimustes. Pimsskivisegu tuleb vahetada ning poleerimismasinat puhastada ja desinfitseerida iga päev. Soovitav on pimsskivisegu jaotada ühekordseteks annusteks.
Tähelepanu tuleb pöörata nõudele, kus on hoitakse sooja vett, sest need loovad soodsa pinnase mikroobide tekkimiseks.

Kipsmudelite ja vahamodelleeringute desinfitseerimine

Jäljend tuleb alati enne mudeli valamist desinfitseerida, et ei oleks vaja desinfitseerida kergesti vigastatavat kipsmudelit. Mõnedel juhtudel on kipsmudelite desinfitseerimine siiski vajalik. Sel juhul pihustatakse kipsmudelile hüpokloriti või joodiühendi lahust ja see loputatakse maha puhta veega. Kipsmudel asetatakse püstiasendisse, kusjuures sokli tagaosa on vastu lauaplaat: nii valgub vedelik kergemini maha. Kipsmudeli peab enne pakkimist ära kuivatama.
Vahamodelleeringuid ja -hambumusi saab desinfitseerida, pihustades neile desinfitseerimislahust ja pakkides need suletavatesse karpi, et desinfitseerimisaine vajaliku mõjutusaja jooksul ei haihtuks ega toimuks deformatsiooni.

Töövahendite hooldus

Pärast kasutamist patsiendi ravimisel kasutuses olnud töö- ja abivahendid desinfitseeritakse lahustes leotamisega, puhastatakse mehaaniliselt ja pestakse voolavas vees ning steriliseeritakse autoklaavis või kuuma õhu kapis. Kuna keemilise steriliseerimise efektiivsust on raske kontrollida kasutatakse keemilist desinfitseerimist vaid sel juhul, kui kuumusel põhinevat steriliseerimist ei saa kasutada.
Alumiiniumist ja kroomitud jäljendilusikad steriliseeritakse autoklaavis. Akrüüljäljendilusikad on ühekordselt kasutatavad. Plastikjäljendilusikad on samuti ühekordsed, kuigi neid saab keemiliselt steriliseerida. Arvestada tuleb, et glutaaraldehüüd võib kahjustada nikliga kaetud jäljendilusikaid, kui neid liiga kaua leotada, hüpoklorit aga söövitab alumiiniumi.
Puure ja teemantlihve puhastatakse ja steriliseeritakse iga päev. Poleerimisharjad on aga mõeldud ühekordseks kasutamiseks.
Töölaudade pindu puhastatakse tööde vahel (n. glutaaraldehüüdi lahusega).
Töövahendid ja instrumendid, mis ei ole kokkupuutes patsiendiga (nagu artikulaator ja näokaare osad) puhastatakse ja desinfitseeritakse keemilisel meetodil vahendiga, mida nende struktuur lubab.