Obstruktiivse uneapnoe ravi ja diagnostika

24. märts 2003


Uneaegsetest hingamishäiretest moodustavad obstruktiivset laadi hingamishäired umbes 95%. Kahjuks on seda Eestis seni vähe diagnoositud ja ravitud, kuigi tegu on tõsise sotsiaalse ja tervishoiuprobleemiga.

Uneaegsetest hingamishäiretest moodustavad obstruktiivset laadi hingamishäired umbes 95%. Obstruktiivne uneapnoe (OUA) on seni Eestis diagnoosimata ja ravimata, kuigi nende häiretega haigeid kohtavad oma igapäevatöös mitmete meditsiiniliste erialade spetsialistid ja OUA osas on läbi viidud mitmeid teadusuuringuid. OUA ja selle tüsistused on tõsine sotsiaalne ja tervishoiuprobleem.

Obstruktiivse uneapnoe episoodiks loetakse ülemiste hingamisteede obstruktsioonist (e. takistusest) tingitult õhuvoolu seiskust kestusega üle 10 sekundi. Uneaegse obstruktiivse hüpopnoe episoodiks loetakse õhuvoolu vähenemist hingamisteedes üle 50%, kestusega üle 10 sekundi, kui sellega kaasneb oksühemoglobiini desaturatsioon 4%, või ärkamine. Apnoe- hüpopnoe indeks (AHI) väljendab apnoe ja hüpopnoe episoodide esinemiste arvu ühe unetunni kohta. OUA-ga on tegemist juhul, kui perioodiliste apnoede või hüpopnoede esinemisega (AHI>5) une ajal kaasneb väljendunud päevane unisus ja kardiopulmonaalse funktsiooni häired. Kirjanduses on paralleelselt kasutusel ka termin obstruktiivse uneapnoe (-hüpopnoe) sündroom,

Hingamisteedes õhuvoolu perioodilise lakkamise ja ebaadekvaatse alveolaarventilatsiooni tulemusena langeb hapniku osarõhk veres, tõuseb intrapleuraalne rõhk ja süsihappegaasi osarõhk veres. Apnoede tagajärjeks on ärkamine hingamisteede avamiseks. Korduvate ärkamiste ja õhuvoolu taastamise tulemusel ei jõuta läbida sügava une faase, mistõttu tekib väljendunud päevane unisus.

OUA esineb sagedamini 40-65-aastastel, meestel 10 korda enam. Naistel tõuseb haigestumus postmenopausaalses perioodis ja on 45-50-aastastel levimuselt samal tasemel meestega. Täiskasvanutest norskab umbes 60%. Neist obstruktiivse uneapnoe episoode esineb 24% meeste ja 9% naiste hulgas. Üksikud apnoeepisoodid une ajal on normipärased. OUA esineb 4% meestest ja 2% naistest. Norskamise, apnoede esinemise ja päevase unisuse omavahelisi suhteid on kujutatud järgenavl skeemil:

RISKITEGURID:

  • rasvumine (kehamassiindeks>30 kg/m2, 80% patsientidest on ülekaalulised);
  • rasvkoe ladestumine kaela piirkonda (kaela ümbermõõt >43 cm);
  • meessugu, naistel postmenopausaalne periood;
  • neelupiirkonna pehme- ja lümfoidkoe hüpertroofia (k.a. tonsillid, adenoidid, uvula, elongeerunud pehme suulagi), kitsas orofaarünks;
  • näokolju luulised iseärasused (mikro- ja retrognaatia, hüpoplaasia);
  • ninahingamise takistus;
  • ülemiste hingamisteede infektsioonid;
  • hingamisteede kroonilised haigused, nagu krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, raske või ravimata astma;
  • norskamine;
  • endokriinsed häired (hüpotüreoidism, akromegaalia);
  • alkohoolsete jookide ja sedatiivsete ravimite tarbimine (eriti enne uinumist);

SÜMPTOMATOLOOGIA

  • väljendunud päevane unisus;
  • norskamine, mis vaheldub hingamispausidega;
  • rahutu uni, korduvad ärkamised öö jooksul;
  • kontsentratsioonivõime langus;
  • süsteemne hüpertensioon.

Harvem esineb ärrituvust, gastroösofageaalrefluksi, enureesi.

DIAGNOSTIKA

  1. Iseloomulikud haigusnähud, kusjuures oluline on nii patsiendi enda kui ka omaste anamnees. Epworthi unisuse skaala (vt artikli lõpust), mille eesmärgiks on kvantitatiivselt hinnata haige päevast unisust. Mida suurem skoor, seda enam jääb kahtlus OUA-le. Skoor kuni 6 on normipärane, skoor üle 12 on ilmselt haiguslik.
  2. Koguöö pulssoksümeetriline uuring.
  3. Lihtne, odav ja informatiivne uuring. Sõrme- või kõrvaanduri abil registreeritakse:
    a) oksühemoglobiini saturatsioon (SaO2)
    b) südame löögisagedus
    Uuringuks sobib aparaat, mis registreerib ja salvestab näidud mällu vähemalt iga nelja sekundi järel. Võimaldab enamikel juhtudel OUA diagnoosida. Mida raskem on haigus, seda iseloomulikum on uuringu tulemus. OUA puudumisel on enamikel juhtudel võimalik selle uuringuga ka OUA välistada. Uuringu tundlikkus ja spetsiifilisus sõltuvad palju analüüsi metoodikast ja kasutatud kriteeriumidest. Kõrge spetsiifilisuse tagab apnoe defineerimine SaO2  4% SaO2 tasemeni 90% koos oksühemoglobiini desaturatsioon indeksiga (ODI) >10.
  4. Koguöö hingamise polügraafiline uuring. Mitmekanaliline uuring, millega registreeritakse üheaegselt:
    a) oksühemoglobiini saturatsioon (SaO2)
    b) südame löögisagedus, pulsilaine,
    c) õhuvoolu kiirus ninas ja suus,
    d) hingamisliigutuste amplituud rindkerel ja kõhul,
    e) kehaasend (selili, kõhuli, paremal või vasakul küljel)
    f) norskamise vibratsioon kaelal või elektromüograafia
    Uuring võimaldab diferentseerida apnoesid hüpopnoedest, obstruktiivset apnoed tsentraalsest apnoest, apnoede esinemist sõltuvalt kehaasendist ning norskamise ning apnoede koosesinemist. Samuti hinnata haiguse raskust otseselt AHI põhjal:
    AHI 5 -15 kerge
    AHI 16-30 keskmine
    AHI > 30 raske
    Peab arvestama, et haigusnähud ei korreleeru alati AHI-ga. OUA raskuse hindamisel tuleb alati arvestada ka haigusnähtude esinemist. Samas on haigeid, kes ei tunnista, et neil on uneapnoele iseloomulikud haigusnähud, pidades neid isikupärasteks omadusteks. Oluline on ka haige vanus. Üle 70-aastastel loetakse normist kõrvalekaldeks AHI väärtust üle 15.
     
  5. Polüsomnograafiline uuring täismahus: Mitmekanaliline uuring, kus lisaks koguöö hingamise polügraafilisele uuringule on jälgitavateks kanaliteks elektroentsefalograafia, elektromüograafia, elektrookulograafia ja aktomeetria, mis võimaldab lisaks hinnata uneaegseid ärkamisi ning unefaase. Polüsomnograafiline uuring on näidustatud:
    a) kahtlusel mõnele teisele unehäirele (“väljapuhkamata jalgade sündroom”, narkolepsia, parasomnia, insomnia);
    b) psühhiaatriliste probleemide ja depressiooni korral, kui kaebused unisusele on põhjustatud psühhiaatrilisest haigusest või on seoses ravimite tarvitamisega;
    c) väljendunud päevase unisuse korral, kui AHI<5.
    Registreeritavad kanalid polüsomnograafilisel uuringul valitakse vastavalt uuringu eemärgile.
     
  6. Laboratoorsed uuringud
    Raske OUA korral võivad olla EKG-s, rindkere RÖ-ülesvõttel ja EhhoKG-s pulmonaalse hüpertensiooni ning parema vatsakese hüpertroofia tunnused.
     
  7. Paljudel juhtudel on vajalik kõrva-nina-kurguarsti konsultatsioon.

 

DIFERENTSIAALDIAGNOSTIKA

OUA tuleb eristada:
1. Lihtsast norskamisest, mille korral õhuteed sulguvad osaliselt ja apnoesid ei esine. Enamikel juhtudel puudub ka väljendunud päevane unisus.
2. Kroonilisest hüpoventilatsiooni sündroomist, mille korral on õhuteed kogu une aja ahenenud. Sümptomina võib esineda pidev norskamine. Koguöö hingamise polügraafilisel uuringul võivad esineda hüpopnoed ja norskamine kogu öö. Kapnograafilisel uuringul hommikuse CO2 tõus väljahingatavas õhus võrreldes õhtuste CO2 väärtustega. Kroonilisele hüpoventilatsiooni sündroomile võib olla iseloomulik ka päevase ärkveloleku PaCO2 tõus arteriaalse vere gaaside analüüsis. Hingamisliigutused võivad olla nõrgad ja jõuetud lihasdüstroofia, neuromuskulaarsete haiguste, rindkere seina restriktiivsete muutuste (näit. skolioos) ja väljendunud adipoossuse korral.
3. Tsentraalsest uneapnoest ja Cheyne-Stokesi hingamisest, millele on iseloomulik vahelduv hingamisliigutuste puudumine või aktiivsuse vähenemine une ajal. Põhjusteks võivad olla kesknärvisüsteemi patoloogia: aju või ajutüve infektsioon, kompressioon kasvajast või verevalumist, ajuvereringe häired (infarkt) ja aju degeneratsioon, toksiline ajukahjustus.
4. OUA tingitud päevast unisust tuleb eristada ka muu geneesiga päevasest unisusest.

RAVI

Ravi eesmärgid on:
a) elukvaliteedi ja töövõime parandamine;
b) OUA põhjustatud kaebuste vähendamine;
c) AHI<5;
d) tüsistuste vältimine

Kvantitatiivselt võib ravi pidada efektiivseks kui AHI langeb poole võrra. OUA ravis kombineeritakse erinevaid ravimeetodeid. Oluline on elustiili muutmine. Kasutatakse ravi CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)-aparaadiga, stomatoloogilisi, kirurgilisi ravimeetodeid ja medikamentoosset ravi.

I. ELUSTIILI MUUTMINE

a) Rasvumise ja kehakaalu vähendamine
Rasvumine ja rasva ladestumine kaela piirkonda on oluline OUA riskifaktor ja suurendab riski haigestuda südame-veresoonkonna haigustesse, kõrgvererõhu- ja suhkurtõppe. Energiabilansi häirumisel väheneb omakorda veelgi füüsiline aktiivsus. Kehakaalu vähendamine on oluline OUA ravis: väheneb norskamine ja selle intensiivsus, AHI ja kaebused päevasele unisusele, paraneb elukvaliteet ja töövõime. Kahjuks saavad vaid vähesed patsiendid kehakaalu püsiva langetamisega hakkama. Kehakaalu soovitatakse langetada kui BMI > 30 kg/m². Soovitatakse käitumuslike harjumuste muutmist, füüsilise koormuse suurendamist, dieediravi ja medikamentoosset ravi, vajadusel on näidustatud endokrinoloogi konsultatsioon.

b) Alkoholi tarbimise piiramine
Alkoholi tarbimisel väheneb ülemiste hingamisteede dilataatorlihaste motoorne aktiivsus ja tõuseb ülemiste hingamisteede kollabeerumissagedus. Alkoholi tarbimisel enne uinumist:

  • tekib norskamine inimestel, kes tavaliselt ei norska,
  • tekivad obstruktiivse apnoe episoodid neil, kes tavaliselt norskavad,
  • tõuseb OUA patsiendil apnoe episoodide esinemissagedus, s.t. tõuseb AHI.

Soovitus: piirata alkoholi tarbimist, eriti peale kella 18.00.

d) Medikamentoosne ravi
Piirata sedatiivsete ravimite tarbimist, eriti enne uinumist, sest nad vähendavad ülemiste hingamisteede dilataatorlihaste motoorset aktiivsust analoogselt alkoholiga. Ninaobstruktsiooni korral on näidustatud toopilised nasaalsed dekongestandid. Allergilise riniidi korral vastav ravi. Hormoonasendusravi naistel postmenopausaalses perioodis, hüpotüreoosi korral. Medikamentoosne ravi on suunatud foon-, kaasnevate haiguste ja tüsistuste raviks, kuid on OUA korral üksi väheefektiivne.

e) unehügieen
Soovitus: korrapärane uni, piisav uneaeg. Magamiseks sobilik voodi ja madal padi.

f) Magamiseks sobiva kehaasendi soovitamine
Hingamisteed kollabeeruvad kergemini selili magades. Enamusel patsientidel AHI ja norskamise helitugevus (või vibratsioon) varieeruvad erinevatel kehaasenditel magamisel. Mõningatel juhtudel piisab asendiravist norskamise ja kerge OUA korral. Soovitus: Magada külili või kõhuli. Selili magamise vältimiseks panna näiteks tennispall pidžaama seljale õmmeldud taskusse.

II. RAVI CPAP-APARAADIGA

CPAP-(ingl. k. Continuous Positive Airway Pressure) aparaadiga hoitakse mehhaaniliselt nina- (või nina-suu) maski abil farüngeaalruumis tekitatud rõhu toimel hingamisteed uneajal avatuna, et tagada normipärane oksügenisatsioon. Ravi CPAP-aparaadiga on mitteinvasiivne ravimeetod, mida loetakse kaasajal ainsaks efektiivseks ravimeetodiks ja seega OUA valikraviks. Ravimeetod pärineb 1981. aastast ja on nüüdseks maailmas levinuim. Näidustused raviks CPAP-aparaadiga:

  • Raske OUA (AHI>30);
  • OUA keskmise raskusastme korral (AHI 16-30), kui sellega kaasneb väljendunud päevane unisus ja kardiovaskulaarsed haigused (hüpertooniatõbi, südame isheemiatõbi, südame rütmihäired või müokardi infarkt);

CPAP-ravi võimalikud vastunäidustused:

  • lõtv epiglotis (“floppy epiglottis”)
  • ülemiste hingamisteede krooniline või äge põletik
  • ninahingamise puudumine, raske ninapolüpoos
  • keskkõrvapõletik
  • diafragmaalhernia
  • raske alkoholism
  • raske ravimata psüühiline haigus

Ravi alustamine.

  • testitakse raviks sobiv CPAP-aparaadi poolt avaldatav rõhk (4-20 cmH2O) auto-PAP- aparaadi abil;
  • valitakse raviks sobiv mask;
  • määratakse vajadusel järkjärguline rõhutõstmise režiim;
  • viiakse läbi patsiendi koolitus;
  • võetakse patsient jälgimisele.

Ravi jälgimine.

Et CPAP-ravi aitaks, tuleb aparaati kasutada vähemalt viiel ööl nädalas, vähemalt 3-4 tundi igal ööl. Ravi korrigeeritakse 1 kuu jooksul peale ravi alustamist, edasi 1-2 korda aastas koguööpulssoksümeetrilise uuringu tulemuste põhjal. CPAP-aparaadi poolt avaldatav rõhk hoitakse madalaimal tasemel, millega kupeeruvad OUA sümptomid. Jälgitakse raviga harjumist, rõhu ja maski talumist. Sagedasem jälgimine ja täiendavad uuringud on näidustatud sümptomite püsimisel ja CPAP-raviga mitteharjumise probleemide korral. Ravi katkestamisel OUA sümptomid taastuvad koheselt. Kirurgilise ravi järgselt teostatakse koguöö hingamise polügraafiline uuring 6 kuu möödudes, et hinnata raviefekti ja CPAP raviga jätkamise vajadust.

Maski vahetatakse 1 kord aastas, aparaadi õhufiltreid iga 3 kuu järel patsiendi poolt. Aparaadi tehnilist seisukorda kontrollitakse iga 2 aasta järel. Võimalusel antakse aparaadi hooldusperioodiks patsiendile asendusaparaat. CPAP-aparaati kasutab patsient une ajal, ravi on enamasti eluaegne, mistõttu on vajalik hea koostöö patsiendiga. Ravil CPAP-aparaadiga on patsient kopsuarsti jälgimisel.

Ravi kõrvaltoimed ja puudused: maski talumatus, klaustrofoobia, limaskestade kuivus, ninaverejooksud, aerofaagia. Erandina kasutatakse raviks auto-PAP ja bi-level-PAP.

Ravi lõpetamine. Uuringute põhjal harjub CPAP-aparaadiga raviga 70-80% patsientidest, neist omakorda 90%-l vähenevad haigusnähud. CPAP-ravi lõpetatakse, kui patsient on kasutanud CPAP-aparaati üle kuue kuu vähem kui kaks tundi öö jooksul.

III. TEISED RAVIMEETODID

A. STOMATOLOOGILISED RAVIMEETODID
Muudetakse ülemiste hingamisteede anatoomiliste struktuuride asetsust, vähendatakse pehmete kudede liikuvust ja kollabeerumisvõimet une ajal. Stomatoloogiline ravi on näidustatud: norskamise ning kerge raskusastmega OUA korral, CPAP-ravi talumatuse korral. Stomatoloogilistest ravimeetoditest on levinuimad ravi intraoraalse apnoelahasega ja keele retensiooniaparaadiga.

B. KIRURGILINE RAVI
On näidustatud ülemiste hingamisteede pehme koe ja luustiku anatoomiliste normist kõrvalekallete (adenoid, polüübid, hüpertrofeerunud tonsillid, ninavaheseina deviatsioon) korral, mis soodustavad ninakinnisust, ahendavad neeluruumi ja negatiivse orofarüngeaalse rõhu teket. Vaba ninahingamine on eelduseks edukale ravile CPAP-aparaadiga. Operatsioonid pehmel suulael komplitseerivad ravi CPAP-aparaadiga õhulekke tõttu suust. Kirurgilisi ravimeetodeid rakendatakse OUA patsientidel, kes ei suuda harjuda või ei talu ravi CPAP-aparaadiga. Enamasti peab kombineerima väga erinevaid tehniliselt keerukaid operatsioone, mis kokkuvõttes ei pruugi osutuda siiski efektiivseks OUA ravis. Trahheostoomia rajamine on ainus efektiivne kirurgiline ravimeetod, küll aga mitte sotsiaalselt aktsepteeritav.

C. ELEKTRILINE STIMULATSIOON
Eesmärgiks on tõsta selektiivselt kõripiirkonna lihaste toonust perifeersete närvide elektrilise stimulatsiooni kaudu. Kliinilises praktikas on kasutusel n. hypoglossuse elektrilise stimulatsiooni aparaat. OUA patogeneesis on osa paljudel kõripiirkonna lihaseid innerveerivatel närvidel ja nende motoneuronitel. Uuringute alusel on isoleeritud lihast innerveeriva närvi elektrilise stimulatsiooni efekt OUA ravis ebapiisav.

OUA TÜSISTUSED
mida on  haiguse õigeaegse diagnostika ja raviga on võimalik (riski) oluliselt vähendada:

  • sekundaarne polütsüteemia
  • hüperkapnia pulmonaalse hüpertensiooniga
  • süsteemne hüpertensioon
  • südame rütmihäired, müokardi infarkt
  • II tüüpi suhkurtõbi
  • aju insult
  • perekondlikud ja sotsiaalsed probleemid norskamisest
  • käitumuslikud, intellektuaalsed ja tähelepanu häired
  • libiido langus ja impotentsus
  • liiklus- ja töötraumad

 

PROGNOOS
AI püsimine alla 20 ei tõsta oluliselt suremust. Kui AI on üle 20, siis 8 aasta jooksul sureb 40% ravita olnud patsientidest. Adekvaatse ravi rakendamisel on prognoos elule hea, suremus ei erine oluliselt üldpopulatsiooni omast. OUA õigeaegse diagnostika ja ravi tulemusel on võimalik:

  • vähendada töövõimelise elanikkonna haigestumist südame-veresoonkonna haigustesse, sealhulgas hüpertooniatõppe, südamerütmihäiretesse, müokardiinfarkti, ajuinsulti ning II tüüpi suhkurtõppe
  • vähendada OUA haigete hulgas ravikulusid, soodusravimite ja töövõimetushüvitiste kulu ning vähendada suremust;
  • vähendada päevasest väsimusest ja uinumisvalmidusest põhjustatud liiklus- ja tööõnnetustes saadud vigastuste ravikulusid ja ajutise töövõimetusega seonduvaid kulusid, ning eelnimetatud õnnetuste läbi suremust;
  • vähendada rahutust, väljapuhkamata unest põhjustatud psühhosotsiaalseid probleeme.
  • parandada töövõimelise elanikkonna vaimset tervist.
  • vähendada depressiooni ja stressi elanikkonna hulgas ja parandada perekonna sisekliimat;
  • vähendada ülekaaluliste elanike osakaalu elanikkonna hulgas.

Eesti uneapnoe diagnostika ja ravi programm on ettevalmistamisel. Seni kuni OUA diagnostika ja ravi CPAP-ga ei ole haigekassa hinnakirjas, on uuringuid ja ravi võimalik praktiliselt läbi viia vaid eksperimendi korras ning erinevate haigekassaväliste projektide raames. Tasulise teenusena ükski Eesti raviasutus kompleksset OUA diagnostika ja raviteenust teadaolevalt ei paku. SA TÜK Kõrvakliinikus on aastaid tegeldud norskamise operatiivse raviga. Opereeritud on ka mitmeid OUA-ga haigeid. SA TÜK Psühhiaatria Kliinikus tehakse aastas umbes 200 polüsomnograafilist uuringut. SA TÜK Kopsukliinikus on alustatud hingamise polügraafilise uuringu ja pulssoksümeetrilise monitooringuga. CPAP-ravi on korraldatud seni 16 haigele.


Lisa 1: Epworthi unisuse skaala

Ees ja perekonnanimi: .......................................................
Vanus:........... Pikkus:........ Kehakaal:.............

Kui sageli Te uinute situatsioonides, kus Te tegelikult ei ole väsinud? Väljendage oma tavapärast elu viimasel ajal. Kui Te pole kogenud mõnd situatsiooni hiljuti, proovige mõelda, kuidas see Teile mõjub. Kasutage alltoodud skaalat ja kirjutage kastikesse kõige sobivam number iga situatsiooni jaoks. Kui olete väsinud, kuid ei uinu, märkige 0.

Mida suurem skoor, seda enam jääb kahtlus OUA-le. Skoor kuni 6 on normipärane, skoor üle 12 on ilmselt haiguslik.