Потеря клыковой направляющей (2)

Ronald D. Jackson, DDS
3. okt 2002


Рассматривая щадящий характер лечения, простоту методики, функциональные и эстетические преимущества клиницист должен быть готов диагностировать и устранять подобный аспект

Потеря клыковой направляющей (1)
----------

Клинический случай №1

Женщина 28 лет жалуется на значительную гиперчувствительность (на холод) в области нижнего левого второго моляра (18 зуб). При питье и даже вдыхании через рот пациентка вынуждена прикрывать зуб языком. Приблизительно 80% поверхности зуба не имеет эмали, в области центральной ямки остается незначительное количество эмали (рис. 1). Пациентка обращалась к стоматологу, восстановление окклюзионной поверхности зуба композитом было безуспешным. Это происходило из-за недостаточной высоты прикуса и чрезмерной нагрузки. Использование различных десенсибилизирующих средств также не имело успеха вследствие продолжающегося стирания.


Рис.1. Значительное стирание окклюзионной поверхности
нижнего второго моляра.

В результате оценки окклюзии пациентки были выявлены причины подобной ситуации. При движении нижней челюсти вправо в области моляров и премоляров возникали групповые контакты (рис. 2). С левой стороны имеется балансирующий контакт на 18 зубе, который и являлся источником жалоб пациентки (рис. 3). Бугорок верхнего правого клыка слегка изношен (рис. 4). С эстетической точки зрения пациентка жалоб не предъявляет. Функционально же разрушения довольно выражены. Более тщательное обследование показало, что пациентка потеряла клыковую направляющую с обеих сторон, таким образом, 18 зуб имел контакты при рабочих и балансирующих движениях. При парафункциональных движениях небный бугорок верхнего второго моляра находится в полном контакте с окклюзионным скосом дистально-щечного и дистально-язычного бугорков 18 зуба.

У пациентки бруксизм, каппу она использовала только в ночное время. Гиперчувствительность на холод в области 18 зуба вызывала значительный дискомфорт. Зуб был серьезно поврежден в результате дисфункции. Поскольку пациентка связывала свои проблемы с 18 зубом, она была совершенно поражена, когда услашала, что патология связана с клыками. Чтобы проиллюстрировать это, бугорки верхних клыков были восстановлены небольшим количеством композита. Это просто макет. Композит нанесен, ему придана форма, проведена световая полимеризация. Поскольку зуб не протравлен и адгезив не нанесен, композит прочно не прикрепится, а весь процесс займет лишь несколько минут. Пациент может видеть, как улучшится эстетика. В подобных случаях настоящее понимание проблемы приходит, когда пациента просят сделать латеральные движения. Тогда становится ясным, что стресс-нагрузка на моляр исчезла. Пациент может почувствовать улучшение. Поскольку вся процедура может быть завершена в одно посещение (за 30-60 минут) обычно без анестезии, пациенты очень охотно соглашаются на лечение.

В данном клиническом случае необходима минимальная подготовка верхнего правого клыка (рис. 5). Подготовка заключается в создании скоса на корональной части (2-3 мм) бугорка. Этот небольшой скос и неровности эмали не являются настоящей обточкой. Обточка может быть продолжена апикально на небной поверхности для создания дополнительного укрепления и ската для раскрытия окклюзии. Добавленный композит не должен быть препятствием в центральной окклюзии. При отсутствии открытого дентина, как в данном случае, используются протравка и бондинг.


Рис. 2. Потеря клыковой направляющей привела к возникновению групповой функции справа.


Рис. 3. При движении нижней челюсти вправо в области 18 зуба возникают балансирующие контакты.


Рис. 4. У верхнего правого клыка стерт бугорок.


Рис. 5. Подготовка заключается в придании небольшой шероховатости эмали.


Рис. 6. Вид восстановленного бугорка.


Рис. 7. Восстановленная клыковая направляющая приводит к разведению моляров при латеральных движениях нижней челюсти.

После этого наносят композит EsthetX (Dentsply), Point 4 (Kerr), Z250 (3M) или Vitalescence (Ultradent). Современные микрогибридные композиты обладают прекрасными рабочими характеристиками и почти не скалываются. С ними очень легко работать. Кроме того, эти композиты имеют прозрачность и оттенки эмали, необходимые для достижения оптимальной эстетики, а также лучшие физические свойства. В данном случае бугорок был восстановлен с помощью небольшого количества светоотверждаемого композита. Поскольку необходимо восстановление минимального объема структуры зуба, использовали прозрачный эмалевый композит (EsthetX). Выбор опакеров и оттенков зависит от количества восстанавливаемой структуры зуба. Применение композита не требует наличия матрицы.

Для определения количества композита необходимо представить форму клыка до стирания. В большинстве случаев это будет правильно. Попросите пациента сделать латеральные движения нижней челюстью, сделайте необходимые поправки и отполируйте (рис. 6).

После восстановления клыка при движениях нижней челюсти в стороны боковые зубы выходят из окклюзии (рис. 7). Клыковая направляющая восстановлена. При латеральных движениях нижней челюсти дискомфорта в области 18 зуба пациентка не ощущает. Нет необходимости проводить реконструкцию этого зуба. Небный бугорок верхнего второго моляра был слегка подогнан в центральной окклюзии, 18 зуб был протравлен, и на всю окклюзионную поверхность нанесен дентинный адгезив (бонд). Через 6 месяцев после лечения пациентка не испытывает дискомфорта. Зуб запечатан и клыковая направляющая защищает его от парафункционального стирания в результате бруксизма. Можно надеяться, что образуется вторичный дентин. Если этого не произойдет или есть необходимость восстановить ограничитель центральной окклюзии, можно использовать консервативную методику реставрации с помощью прямого нанесения композита без опасности сколов, так как окклюзия защищена клыковой направляющей.

----------
Потеря клыковой направляющей (3)