Роль хлоргексидина

M. Quiryen, C. Mongardini, M. de Soete, M. Pauwels
30. juuli 2002


Роль хлоргексидина в дезинфекции всей полости рта, проводимой в одно посещение, у пациентов с прогрессирующим пародонтитом взрослых (продолжающее клиническое и микробиологическое исследование).

Происхождение/цели

В последних исследованиях сообщается о значительных дополнительных клинических и микробиологических улучшениях в случаях лечения пародонтитов взрослых путем дезинфекции «в одно посещения всю полость рта» вместо стандартной стратегии лечения с последовательной обработкой квадрант за квадрантом. Процедура дезинфекции всей полости рта, проводимая в одно посещение включает в себя обработку корней всех карманов, в том числе с помощью скайлера, в течение 24 часов. В комбинации с обширными аппликациями хлоргексидина на все ниши полости рта, такие как пародонтальные карманы, спинка языка, миндалины (во время приема и дома в течение двух месяцев). Цель данного исследования оценить в сравнительном аспекте важность использования хлоргексидина при проведении дезинфекции всей полости рта в одно посещение.

Методы

Исследование проводилось в клиническом и микробиологическом аспектах на 3 группах пациентов по 12 человек в каждой с прогрессирующим пародонтитом взрослых, в течение 8 месяцев. Пациентам контрольной группы проводилось лечение квадрант за квадрантом с интервалами в две недели, которое включало в себя обработку корней в том числе с помощью скайлера. Пациенты двух опытных групп подвергались лечению в одно посещение всей полости рта с обработкой корней в том числе с обработкой при помощи скайлера (все карманы в течение 24 часов). При этом одна группа с проведением дополнительной дезинфекции с хлоргексидином (Fdis), а другая без (FRp). До и после лечения через 1, 2, 4 и 8 месяцев оценивались следующие параметры: индексы налета и гингивита, определение глубины пародонтальных карманов путем зондирования, кровотечение при зондировании и клинический уровень прикрепления десны. Забор микробиологических образцов осуществлялся с различных ниш полости рта (язык, слизистая оболочка, слюна и совокупные образцы из области корней одно- и многокорневых зубов. Образцы культивировали на селективных и неселективных средах и оценивали количество CFU(общее число колоний?)/мл пародонтопатогенных микроорганизмов. В начале лечебного процесса все пациенты получили анонимные анкеты для записи ощущений от лечения (послеоперационная боль, лихорадка, головокружение и т.д.).

Результаты

При всех трех лечебных стратегиях получили результаты видимого улучшения всех клинических параметров, но у пациентов Fdis и FRp они всегда были более выражены в лучшую сторону, чем у контрольной группы. В этих группах определена дополнительная редукция глубины кармана при зондировании на +1,5мм и дополнительное поднятие уровня прикрепления десны на +2 мм (для карманов глубиной >7 мм). В микробиологическом аспекте у пациентов Fdis и FRp были обнаружены дополнительные улучшения по сравнению с контрольной группой, как - то уменьшение количество спирохет и простейших в CFU/мл пародонтопатогенных микроорганизмов, особенно это касалось образцов материала поддесневого налета. Разница между Fdis и FRp пациентами была незначительная.

Существующая концепция этиологии пародонтитов рассматривает 3 фактора , определяющих степень активности пародонтита у данного субъекта: восприимчивый макроорганизм (хозяин), наличие патогенных видов и отсутствие так называемых "полезных бактерий" (Slots & Rams 1991, Socransky & Haffajee 1992, Wolff et al. 1994). Поскольку изменить восприимчивость макроорганизма на существующий момент времени невозможно (только общие мероприятия - исключение таких факторов как курение, прием медикаментов) лечение на пародонтитов базируется на уменьшении/элиминации пародонтопатогенных микроорганизмов в комбинации с восстановлением среды подходящей для полезной (непатогенной) микробиоты. Обработка корней, в том числе с помощью скайлера часто используется как инициальная фаза лечения, поскольку уменьшает, по крайней мере временно, пропорцию поддесневых пародонтопатогенных микроорганизмов (Mousques et al. 1980, Hinrichs et al. 1985, Bollen & Quiryen 1996). В нескольких исследованиях указывается, что большинство пародонтопатогенных микроорганизмов колонизирует не пародонтальные карманы, а другие ниши полости рта, такие как язык, миндалины, слюна и другие слизистые оболочки ( в сравнительном количественном аспекте). У пациентов, страдающих пародонтитами ключевые пародонтопатогенные микроорганизмы: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis и Prevotella intermedia могут быть обнаружены во всех вышеперечисленных нишах (Asikainen et al. 1991, Danser et al. 1994). Было установлено существование интраоральной транслокации (из одной ниши в другую) пародонтопатогенных микроорганизмов (Quirynen et al. 1996). Если такая транслокация происходит быстро, то обработанные корни в области карманов могут быть снова колонизированы пародонтопатоненными бактериями из необработанных карманов или из других ниш полости рта, еще до того как установится новая менее патогенная бактериальная экосистема. Можно выдвинуть гипотезу, что именно так и происходит при использовании традиционных, выработанных принципах пародонтальной терапии, с последовательной инструментальной обработкой квадрант за квадрантом с интервалами в 1 – 2 недели. С целью уменьшить шанс такой бактериальной транслокации и, таким образом предотвратить ре-инфицирование обработанных карманов пародонтопатогенными микроорганизмами, была представлена методика дезинфекции "в одно посещения всю полость рта", достигаемая обработкой всех корней, в том числе с помощью скайлера в течение 24 часов и последующими повторяющимися аппликациями хлоргексидина на все ниши полости рта (Quirynen et al. 1995). В пилотных исследованиях (Quirynen et al. 1995, Bollen et el. 1996, Vandekerckhove et al. 1996) указывается на дополнительные улучшения в течение 8 месяцев при применении обработки всей полости рта в сравнении со стандартной стратегией лечения (последовательная обработка корней с помощью скайлера квадрант за квадрантом с двух недельными интервалами) как с клинической, так и с микробиологической точек зрения. Эти данные были подтверждены в последнем обширном клиническом и микробиологическом исследовании (Quirynen et al. 1999, Mongardidni et al. 1999), в котором участвовало 24 пациента с хроническим пародонтитом взрослых и 16 с начальными формами пародонтита. Вопрос, тем не менее остается открытым является ли успех дезинфекции всей полости рта в одно посещение следствием использования хлоргексидина ( предотвращает ре-инфицирование из других ниш полости рта) или следствием обработки корней, в том числе с помощью скайлера в одно посещение (предотвращает ре-инфицирование из оставшихся необработанными карманов и/или стабилизации иммунологического статуса).

Цель данного исследования ответить на данный вопрос и путем добавления к ранее проведенным исследованиям (Quirynen et al. 1999, Mongardidni et al. 1999) третий группы пациентов, которые подвергнутся обработки всех корней в одно посещение, но без использования хлоргексидина.

Материалы и методы. Отбор пациентов и экспериментальный анализ

36 волонтеров ( все представители белой расы, 37-69 лет, 16 женщин и 20 мужчин) участвовали в данном исследовании. Они самостоятельно обратились за консультацией или были направлены стоматологом общей практики в Департамент Праодонтологии University Hospital of the Catholic University Leuven для лечения прогрессирующего пародонтита взрослых. Общее состояние здоровья пациентов было оценено как хорошее, ни один из них не принимал антибиотики в течение 4-х месяцев предшествующих лечению и в течение исследования. Исследование было одобрено Clinical Trials Committee of the University Hospital in Leuven.

У каждого исследуемого было по крайней мере 2 многокорневых зуба и 3 однокорневых зуба в первом квадранте (исключая 3 моляры), с по меньшей мере 6 участками с глубиной при зондировании 7 мм и более, которые также кровоточили при зондировании и рентгенологически определялась прогрессирующая потеря костной ткани (> ½ длины корня).

Участникам была предаставлена информация о предстоящем исследовании, ими были заполнены формы согласия. Пациенты были распределены в одну из следующих групп: контрольная группа (n=12), в которой обработка корней, в том числе с помощью скайлера осуществлялась квадрант за квадрантом – итого 4 секции с двух недельными интервалами; FRp группа (n=12) пациентов подвергалась обработки всей полости рта (обработка корней, в том числе с помощью скайлера) в течение 24 часов; Fdis группа (n=12) пациентов подвергалась дезинфекции всей полости рта, включающей в себя обработка корней, в том числе с помощью скайлера в течение 24 часов в комбинации с дезинфекцией всех ниш полости рта аппликациями хлоргексидина. Клинические параметры и образцы налета забирались с правого верхнего квадранта (выбрана из соображений большей доступности) до первого сеанса проведения обработки корней и спустя 1, 2, 4 и 8 месяцев.

Результаты. Индексы налета и гингивита и тенденция к кровоточивости.

В начале лечения никаких значительных отличий между группами не обнаружено. Лечебный эффект проявился клинически видимыми улучшениями в последующие 8 месяцев (p<0.001). Оба индекса (налета и гингивита) оставались на удовлетворительном уровне (<0.12 + 1.37) в течение всего периода исследования. При сравнении лечебных стратегий друг с другом в группе Fdis было обнаружено видимое дополнительное улучшение индекса налета в 1 и 2 месяцы. Кроме того, в группах Fdis и FRp обнаружено более быстрое улучшение индекса гингивита по сравнению с контрольной группой (видимая разница в первый месяц). A также отражено уменьшение процента кровоточащих при зондировании участков в процессе лечения. Никакой разницы между группами в начале лечения не было зарегистрировано. Видимое возрастание процента (p<0,01) произошло после лечения и оставалось сравнительно низким во всех группах. При сравнении различных стратегий между собой было выявлено статистически значимые различия в уменьшении кровоточивости при зондировании в FRp и Fdis (+25% кровоточащих участков после лечения) и контрольной группе (+50% кровоточащих участков). Разница между FRp и Fdis группами была незначительная.

Уменьшение глубины кармана при зондировании

Изменения глубины карманов при зондировании. Во время каждого повторного визита было зарегистрировано важное и статистически значимое улучшения по сравнению с начальным уровнем (до первого сеанса лечения) в каждой подгруппе [ тип зуба (одно- или многокорневой)/изначальная глубина при зондировании (средняя или глубокая) и стратегия лечения (Контрольная, Fdis, Frp)]. При сравнении различных стратегий лечения между собой было выявлено, что у пациентов Fdis и Frp групп зарегистрированы статистически гораздо лучшие результаты, чем в контрольной группе, как в отношении типа зуба, так и при сравнительной оценке с начальной глубиной при зондировании. Разница между Fdis и Frp группами никогда не была статистически значимой. Зарегистированное уменьшении глубина кармана при зондировании по отношению к изначальному в течение периода 8 месяцев составило: 3,7 мм и 3,0 мм для одно- и многокорневых зубов в Fdis группе и 3,3 мм и 2,9 мм для одно- и многокорневых зубов в Frp группе и 1,9 мм и 1,6 мм для одно- и многокорневых зубов в контрольной группе соответственно.

Клинический уровень прикрепления (КУП)

Изменения КУП в течение всего периода времени (рассортированы по типу лечебной стратегии, типу зубов и изначальной глубины при зондировании) представлены на Рис.2. Обсуждения Хотя в первоначальную модель исследования не входила FRр группа, именно результаты последней в ретроспективном анализе с теми данными, коm