Kaariese radiograafiline tuvastamine

Dr Joen Haring
5. dets 2001


Kuigi paljud karioossed lesioonid on kergesti märgatavad kliiniliselt või radiograafiliselt, esineb sageli ka selliseid, mida on raske tuvastada. Artikli 1.osas antakse ülevaade kaariese tuvastamise võimalustest nii kliiniliselt kui radiograafiliselt.

Sissejuhatus

Kuigi paljud karioossed lesioonid on kergesti märgatavad kliiniliselt või radiograafiliselt, esineb sageli ka selliseid, mida on raske tuvastada. Uuringud näitavad, et hambaraviporfessionaalide seas esineb suuri lahkarvamusi, kui kaariese liiki ja ulatust tuleb interpreteerida radiograafilistel meetoditel. Kaariese korralikuks tuvastamiseks ongi olulised nii kliiniline kui radiograafiline meetod korraga. Järgnev artikkel tutvustab lähemalt kaariese identifitseerimise viise radiograafilistel meetoditel. Lisaks teooriale, pakub artikkel hulgaliselt konkreetseid võimalusi oma oskuste hindamiseks.

Kaariese tuvastamine

Kaariese tuvastamist ei saa lugeda täisulikult teostatuks, kui sinna pole haaratud radiograafilisi ülesvõtteid. Rdaiograafiline ülesvõte ei aita arstil hinnata ainult kaarioosse lesiooni levikut ja iseloomu, vaid märgata ka neid kaariesekahjustusi, mis pole kliinilise vaatluseabil märgatavad. Et usaldusväärselt panna diagnoos ja püstitada raviplaan, tuleb olulise infona kasutada nii kliinilist vatlust, radiograafilisi ülesvõtteid kui patsiendi eelnevat haiguslugu.

Kliiniline vaatlus. Esmalt tuleb teostada kõigi hammaste järjepidev kliiniline vaatlus, alustades esimestest hammastest. Kõik tuvastatud või kahtlustäratavad kaariese leiud tuleb dokumenteerida patsiendi ravikaardil ning hinnata leidude tõenäosust radiograafiliste ülesvõtete abil. Visuaalse uuringu adekvaatsuse tagab korralik valgustus, millele tulevad appi peegel (võimaldab suunata valgust varjatud aladele) ning sond (võimaldab uurida fissuure ning ka emailikahjustusi karioossete pinnalesioonide suhtes).

Parema visuaalsuse saavutamiseks tuleb hambapinnad kuivatada ning eemaldada debris. Esihammaste korral on võimalik kaariese avastamiseks transilluminatsiooni ehk läbivalgustusmeetodit. Kui esihambaid valgustada, siis emaili terved osad kumavad läbi, kuid karioossed mitte.

 

Kliinilisel meetodil võib karioossetel aladel märgata mitmesuguseid värvivarjundeid. Oklusaalpindadel võib fissuuride lähistel näha ainult tumedamaid alasid või lausa silmnähtavat kaviteeti. Hamba siledamatel pindadel võib märgata valkjaid laike või demineralisatsioonile viitavat läbipaistmatust. Neid alasid tuleb uurida eriti hoolsalt, et teha kindlaks kas tumenenud ala all asub ka kaviteet. Kõigi kahtlust äratavate koostise- ja värvimuutusega alade korral saab arst lisainfot radiograafilisest ülesvõttest. Mõnikord aga võib radiograafiliselt ülesvõttelt avastada ka selliseid karioosseid defekte, mida tavapärase visuaalse vaatluse abil pole võimalik märgata.

Radiograafiline vaatlus on kasulik meetod juba karioosse protsessi loomuse tõttu - lesioonide piirkonnas väheneb hamba kõvakudede tihedus demineralisatsiooni ja koehävimise tõttu. Väiksem tihedus laseb aga kariossel alal röntgenikiiri paremini läbi. Selle tulemusel paistab karioosne lesioon radiograafilisel ülesvõttel tumedam e raadiolutentsem (vt punaseid nooli). Kaariest on alati lihtsam tuvastada kliiniliselt kui radiograafiliselt, kuna demineralisatsiooni varases staadiumis on hamba kõvakudede tiheduse vähenemine liiga väike, et see suurendaks röntgenkiirte läbitungimisvõimet märgatavalt.

Bite-wing tüüpi ülesvõttel on nii ülemiste kui alumiste hammaste kroonid näha korraga samal filmil, mistõttu see sobib kaariese tuvastamiseks kõige paremini. Interproksimaalse kaariese tuvastamiseks saab kasutada ka paraleeltehnikat kasutavat periapikaalset ülesvõtet. Et bite-wing ülesvõtet saaks kasutada kaariese diagnoosimiseks, peab see vastama järgnevatele kriteeriumitele:

  • Kasutada tuleb sobivat filmi ekspositsiooni ja ilmutustehnikat
  • Interproksimaalpinnad peavad olema filmil eksponeeritud võimalikult avatult - kõrvuti asetsevate hammaste kontaktjoonel peab olema näha peenike radiolutsentne (tume) joon (vt punased nooled ülemisel joonisel)
  • Oklusaaltasand peab asuma horisontaalselt piki filmi pikema telje keskjoont
  • Premolaaride bite-wing ülesvõttel peavad olema näha nii maksilaarsete kui mandibulaarsete kaniinide distaalsed kontaktpinnad
  • Molaaride bite-wing ülesvõte peab olema tsentreeritud teise molaari suhtes
  • Ülesvõte peab olema vaba tehnilistest häiretest (nt filmi kõverus jmt)

Kaariese radiograafiline klassifikatsioon

NB! Järgnev ülevaade sisaldab ülevaadet ainult kaariese radiograafilisest interpreteerimisest ning ei anna lõplikke juhiseid kaariese diagnoosisks ning raviplaani koostamiseks.

Rdaiograafiliselt on võimalik kaariest klassifitseerida tema asukoha järgi. Röntgenpildilt on võimalik kaariest avastada nii interproksimaalselt, oklusaalselt, bukaalselt, linguaalselt kui ka juure pinnalt. Lisaks sellele eristatakse ka rekurrentset ehk sekundaarset ning ägedat (rampant) kaariest.

Interproksimaalne kaaries

Kahe hamba vaheliselt pinnalt avastatud kaariest nimetatakse interproksimaalseks kaarieseks. Röntgenülesvõttel paistab see tavaliselt kahe hamba kontaktpunktis või kohe selle all (apikaalselt). Sellel alal on raske (kui mitte võimatu) avastada kaariest kliinilise läbivaatuse teel sondi abil.

Läbi emaili hambasäsi poole tungides, võtab kaariesekolle kolmnurkse kuju. Selle kolmnurga tipp asub dentiini-emaili kokkupuutepinna läheduses. Kui kaaries jõuab aga selle pinnani, tema levikuala laieneb ning jätkub dentiinis. Dentiinis areneva kaariesekolmnurga põhi asub piki dentiini-emaili kokkupuutepinda ning tipp on suunatud pulbikambri suunas.

Radiograafiliselt vaadeldavat kaariest saab klassifitseerida vastavalt lesiooni poolt läbitud emaili ja dentiini sügavusele, mistõttu interproksimaalset kaariest jagatakse üldiselt algavaks (incipient), mõõdukaks (moderate), arenenud (advanced) ning ulatuslikuks (severe) kaarieseks.

Algav interproksimaalne kaariesAlgav interproksimaalse kaariese lesioon ulatub vähem kui poole emaili paksuseni st kaaries alles hakkab tekkima ning seda on märgata ainult emailis.
Mõõdukas interproksimaalne kaariesMõõdukas interproksimaalne kaariese lesioon ulatub rohkem kui poole emaili paksuseni, kuid ei puutu veel dentiini.
Arenenud interproksimaalne kaariesArenenud interproksimaalne lesioon ultub kuni dentiini-emaili kokkupuutepinnani või läbi selle, kuid ei ulatu rohkem kui pooleni dentiini paksusest. Mõjutab nii emaili kui dentiini.
Ulatuslik interproksimaalne kaariesUlatuslik interproksimaalne lesioon ulatub läbi emaili ning üle poole dentiini paksuse. Kuna haaratud on nii email kui dentiin, võib see kliiniliselt paista kaviteedina.

 

Oklusaalne kaaries

Oklusaalne kaariesOklusaalne kaaries hõlmab tagahammaste mälumispindadel asuvaid fissuure ja lõhesid ning seda on lihtsam avastada põhjaliku kliinilise läbivaatuse käigus. Radiograafilisel ülesvõttel varjavad hambakrooni bukaalsed ja linguaalsed köbrud teineteist, mistõttu on seda ülesvõttel väga raske avastada. Järelikult pole oklusaalne kaaries radiograafiliselt enne vaadeldav, kui kaariesest pole haaratud emaili-dentiini kokkupuutepind.

Oklusaalset kaariest klassifitseeritakse algavaks, mõõdukaks ja ulatuslikuks.

  • Algav oklusaalne kaaries pole radiograafilisel ülesvõttel märgatav ning see tuleb tuvastada kliinilise vaatluse teel sondi abil
  • Mõõdukas oklusaalne kaaries ulatub dentiini ning on nähtav peenikese tumeda joonena. Radiolutentne ala asub hamba oklusaalpinna emaili all. Ülesvõttel on selles kohas raske mingeid muutusi märgata.
  • Ulatuslik oklusaalne kaaries ulatubkaugele dentiini sisse ning on ülesvõttel märgatav suure tumeda alana. Selline kaaries on kaviteedina hästi jälgitav ka kliinilise läbivaatuse teel.

 

Bukaalne ja linguaalne kaaries

Bukaalne kaariesBukaalne kaaries on nähtav hamba välimisel (põsepoolsel) küljel ja linguaalne keelepoolsel küljel. Normaalsete hambakudede mitmekordse kattumise tõttu ülesvõttel, on bukaalset ja linguaalset kaariest radiograafilisel ülesvõttel raske avastada ning seetõttu tuleks eelistada kliinilist läbivaatust sondiga.

Röntgenülesvõttel paistab selline kaariesekahjustus õrnalt tumeda ümara kujuga alana, kuid lesiooni täpse asukoha määramiseks on soovitav kasutada kliinilist läbivaatust.

 

Juurepinna kaaries

Juurepinna kaariesJuurepinna kaaries haarab ainult hamba juuri, kahjustades hamba tservikaalse regiooni alla jäävat tsementi ja dentiini, samas pole emailikahjustust märgata. Karioossele protsessile eelneb luukoe kadu ning gingivaalne retsessioon, mille tulemusel paljastuvad hambakaelad.

Kliinilise läbivaatuse abil on juurepinna kaariest lihtne avastada, kui kahjustus asub paljastunud juurepinnal (enamasti on see nii mandibulaarsete premolaaride ja molaaride alal).

Röntgenülesvõttel paistab juurepinna kaaries toru- või koonusekujulise tumeda alana otse emaili-tsemendi piiri all. Algavaid lesioone on ülesvõttel raske märgata.

Rekurrentne kaaries

SekundaarkaariesSekundaarkaaries (ehk rekurrentne kaaries) esineb enamasti restoratsiooni ääres. Kaaries tekib kaviteedi ebapiisavast prepareerimisest või karioossete kahjustustega kudede ebakorrektsest eemaldamisest, mistõttu restoratsiooni alla jääb kaariesekolle. Oma osa annavad ka kehv suuhügieen ja kaariese üldine ulatuslik levik sõltuvalt konkreetsest patsiendist.

Röntgenülesvõttel paistab sekundaarkaaries tumeda alana restoratsiooni vahetus läheduses ning see esineb kõige sagedamini restoratsiooni interproksimaalse serva all.

 

Äge kaaries

Äge kaaries kasvab ja levib kontrollimatult ning kahjustab korraga paljusid hambaid. Selline kaaries on levinud kehvade toitumisharjumustega lastel ning pärsitud süljeeritusega täiskasvanutel.

Kui äge kaaries on välja arenenud seoses kaela- ja peapiirkonna kiirgusravist tingitud kserostoomiaga, nimetatakse seda ka radiatsiooni- ehk kiirguskaarieseks.

Nõuandeid radiograafiliste ülesvõtete interpreteerimiseks

Ülesvõtete adekvaatseks tõlgendamiseks (seda eriti kaariese tuvastamise eesmärgil) on vajalik korralik piltide kinnitamine ning valgustamine.

  • enne piltide vaatlemist peavad need asuma valguskindlas ümbrikus
  • pilte saab korralikult tõlgendada vaid ruumis, mis on ühtalselt valgustatud ja kus puuduvad valguse peegeldused
  • ülesvõtte jälgimiseks on vajalikud kas illuminaator või valgustahvel (fotol)
  • kui ülesvõte ei kata kogu valgustahvlit, tuleb seda ümbritsev valgus kuidagi maskeerida, et suurendada ülesvõtte detailsust ja kontrastsust
  • hambakaariese tuvastamiseks on soovitav kasutada suurendusklaasi, mis aitab märgata väikseid tiheduse ja kontrastsuse erinevusi
  • ülesvõtet tuleks uurida patsiendi juuresolekul ning võimalusel talle olukorda ülesvõtte abil selgitada

Piltide tõlgendamist mõjutavad faktorid

Kaariese olemasolu tuvastamiseks ja ulatuse määramiseks peavad radiograafilised ülesvõtted olema piisavalt kvaliteetsed, omades diagnostilist väärtust, kuna tõlgendamist mõjutavaid faktoreid on niigi palju.

Tehniliste vigade tõttu võib film muutuda diagnostiliselt väärtusetuks. Näiteks ei tohi filmil esineda hammaste kattumist - seega tuleb jälgida, et film oleks horisontaalselt õiges asendis - vastasel korral pole võimalik interproksimaalset kaariest avastada.

Ka ekspositsioonivead võivad muuta filmi diagnostilist väärtust - filmil peab olema korralik kontrastsus ja teravus. Kui film on liiga tume või liiga hele, pole sellel kaariest võimalik tuvastada (või tehakse seda seal, kus kaariest pole).

 

Kaariesesarnased olukorrad

Paljud üelsvõtetel nähtavad radiolutsentsused (tumedad alad) võivad oma välimuselt sarnaneda karioossele lesioonile ning tekitada adekvaatsel tõlgendamisel segadust. Sellist efekti võivad tekitada täidismaterjalid, abrasioonid, hambapindade kulumine ning tservikaalne tumenemine. Hambaravi spetsialist peab alati meeles pidama, et lõplik diagnoos kaariese olemasolu ja leviku kohta on võimalik teha ainult siis, kui kinnitust leiavad nii kliinilised kui ka radiograafilised leiud. Mõlemad vaatlusvormid aitavad teineteisele kaasa.

Restoratiivsed materjalid (komposiidid, silikaadid, akrüülid) võivad ülesvõttel paista tumedamatena ning tekitada võltsmulje kaariesest. Selliste materjalidega restoreeritud anterioorse kaviteedi välimus erineb interproksimaalse kaariese välimusest selle poolest, et eristatav on selgepiiriline sujuv välisjoon (vt punased nooled). Kindlasti aitab siin restoratiivset materjali ja kaariest eristada kliiniline läbivaatus.
Abrasioon viitab sellele, et välisobjektide poolt tekitatud hõõrdejõud on hamba struktuuri osaliselt ära kulutanud. Abrasiivse ala välimus ülesvõttel sõltub seda tekitanud välisjõu liigist. Enamasti tekitab liigset hambakaela kulumist vale hambaharja ning harjamistehnika kasutamine. Selle tulemusel võib välja areneda hambajuurel asuv kaaries. Ülesvõttel on ebaõigest harjamisest põhjustatud abrasioon näha kui selgepiiriline tume viirg hambakaelal (vt punased nooled). Kliinilisel vaatlusel paistab see ala kõva ja hästi poleeritud dentiinina ning seda ei tohiks segi ajada juurekaariesega, mis on pruunikas ning krobeline.
Atritsioon ehk hammaste kulumine võib samuti tekitada üelsvõttel võltsmulje kaariesest. Kulumist võib märgata hammaste intsisaal- või oklusaalpindadel nii piima- kui jäävhammaste korral. Kui intsisaalne või oklusaalne email on kulunud, paljastub kiiresti selle all asuv dentiin ning välja arenevad madalapõhjalised konkaviteedid (vt punased nooled), mis võivad sarnaneda kaariesele. Kliiniline läbivaatus aitab hammaste kulumist kaariesest eristada.
Tservikaalne tumenemine on ülesvõttel hästi näha ning seda võiidakse pidada kaarieseks. Ülesvõttel on see ala nähtav kiilukujulise tumeda alana hambajuurte mesiaal- ning distaalpindadel hambakaela piirkonnas, kuna nende kudede tihedused erinevad. Tservikaalsetel aladel võib hambakoe tihedus olla väiksema tihedusega ning paista ülesvõttel tumedamana, kui ülemised ja alumised alad, kuna ülalpool katab hambakaela krooniosa ning allpool on juur kaetud lõualuu kudedega. Tservikaalne tumenemine võib samas viidata ka haiguslikule hambakoe hõrenemisele selles piirkonnas, mistõttu tuleks kliinilise läbivaatuse käigus täpsustada võimalike konkaviteetide olemasolu juurepinnal.

Vaata lisaks:

kaaries röntgen