Hambaarst.ee › Artiklid › Artiklid patsiendile › Haigekassa ja hambaravi › Eesti hambaarstide motivatsioonist tegeleda laste ja noorukite suu-ja hambahaiguste ennetuse ja raviga

Eesti hambaarstide motivatsioonist tegeleda laste ja noorukite suu-ja hambahaiguste ennetuse ja raviga

 0 häält
dr Piret Vilborn
07.mai 2009
Uuringu eesmärgiks oli saada ülevaade Eesti hambaarstide suhtumisest laste ja noorukite suu- ja hambahaiguste ennetusse ja ravisse ja motiveeritusest sellega tegelda.

Antud uuring oli osa minu magistritööst Helsingi ülikooli Üldmeditsiini ja Esmatasandi Tervishoiu osakonnas. Uuringu eesmärgiks oli saada ülevaade Eesti hambaarstide suhtumisest laste ja noorukite suu- ja hambahaiguste ennetusse ja ravisse ja motiveeritusest sellega tegelda.

Uuringu probleem oli “Eesti tervishoiusüsteemide ülevaates” Koppeli ja teiste2 poolt välja toodud fakt, et olenemata hästi arenenud tervishoiusüsteemist ja kvalifitseeritud tervishoiutöötajatest on Eestis olemas takistused, miks kõik Eesti lapsed ei saa järjepidevat ja kvaliteetset hambaravi. Kirjanduse 3,4,5,6 andemetel on ka teistes arenenud riikides laste ja noorukite hambaraviteenuse kättesaadavus kohati piiratud, sest hambaarstide ja hambaraviõdede haridus on ebapiisav laste ja noorukitega töötamisel, samuti hambaartide madal motiveeritus seose laste ja noorukite ravi iseärasustega (aega nõudvam, suur mitteilmumiste hulk), Eesti autorite andmetel 2,7 on peamised põhjused bürokraatia haigekassaga suhtlemisel, suur nõudlus täiskasvanute hambaravi järele ning kiirelt kasvavad hambaraviteenuste hinnad.

Uuringu sihtgrupiks olid Eestis tegutsevad hambaarstid, kellest ca 1200 on portaali Hambaarst.ee kasutajad. Valimis olid juhuslikult valitud hambaarst.ee kasutajad, kes said emaili teel selgitava kaakirja ja semistruktureeritud küsimustiku lingi e-formulari. Küsitlus toimus 2008 aasta juulikuus. Elektoonilisele küsimustikule vastas 169 hambaarsti (56% neist, kes emaili said). Vastavalt kirjandusele6 on hambaarstide ja ka muude arstide seas läbiviidud küsitlustele vastanute protsent üldiselt väga madal, seega võib antud uuringust osavõtnute hulka lugeda ootuspäraseks, kuid siiski ebapiisavaks tegemaks üldisemaid järeldusi Eesti hambaarstide arvamuse osas.

Statistiline analüüs viidi läbi kasutades SPSS Windows versiooni, formuleeriti sagedustabelid, arvutati keskmised ja standarddeviatsiooni väärtused. Gruppidevaheline võrdlus viidi läbi kasutades risttabeleid selgitamaks seoseid sõltumatute ja sõltuvate muutujate vahel. Statistilist olulisust testiti ksii-ruut testi abil. Siinkohal autoripoolne tänu dr. Kaja Põllustele (PhD) Tartu Ülikooli Kliinikumist.

Uuringu eesmärgiks oli ülevaate saamine Eesti hambaarstide motivatsioonist ennetada ja ravida laste ja noorukite hambaid rõhuasetusega järgmistele aspektidele:

  • sotsiodemograafilisi karakteristikuid ja nende seost hambaarstide arvamusega ravida lapsi ja noorukeid ning tegelda nende hambahaiguste ennetusega
  • hambaarstide arvamuse seos nende motiveeritusest ravida lapsi ja noorukeid ning tegelda nende hambahaiguste ennetusega vastavalt
    -vanusegruppidele
    -kliiniku asukohale (linn või maa)
    -lepingu olemasolule haigekassaga
    -kliiniku omandusele (riigile või kohalikule omavalitsusele kuuluv või eraomanduses olev)
    -oma laste olemasolule

Uuringu tulemused:

1. Sotsiodemograafilised tulemused

  • 169 vastanust 94% olid naised ja enamusel hambaarstidest olid lapsed (79%), keskmine vanus oli 41,6 aastat (23-78 a), üle poole vastanutest (61%) kuulusid vanusegruppi 31-50 aastat
  • Suurim grupp vastajaid (50%) omasid töökogemust 10-30 aastat hambaravis, 37% omasid töökogemust kuni 10 aastat ja 13% vastanutest üle 30 aasta. Keskmine töökogemus oli 17 aastat.
  • Peaaegu kõik vastajad olid erialalt hambaarstid (95,3%), 6 vastajat oli ortodondid ja 2 näo-ja lõualuukirurgid
  • Enamus vastanuid (88,8 %) olid Eesti Haigekassa lepingupartnerid
  • Üle poolte (58%) töötasid töölepingu alusel ja ülejäänud olid ise enda tööandjad (omanikud 33,7%, FIEd 8,3%)
  • Enamus vastanuist töötas erahambaravi ettevõttes (80,5 %) ja ainult 10% töötasid riigile või kohalikule omavaitsusele kuuluvas ettevõttes. 8,9% töötasid mõlemas ettevõttes
  • 84% ettevõtetest asus linnas
  • Peaaegu pool (49%) vastanutest hindas laste hulka kuni 25%-ni oma patsientuurist, 38% arvates oli laste hulk 26-50% ja 13% hindas laste hulka 50%-ni või üle kogu patsientuurist.
  • Pooled vastanutest ravivad lapsi ja noorukeid 0-25% kogu visiitidest, 33% ravivad lapsi ja noorukeid 26-50% oma visiitidest ja 12% ravivad lapsi ja noorukeid üle poole oma visiitidest
  • 89,3% vastanutest viisid läbi ennetavaid protseduure lastel ja noorukitel vaid 0-25% kogu visiitidest. Vastanutest 9,5% viisid läbi ennetavaid protseduure lastel ja noorukitel 26-50% kogu visiitidest. Väga väike hulk vastajaid (n=2) vastanutest viisid läbi ennetavaid protseduure lastel ja noorukitel üle poolte kogu visiitidest

2. Hambaarstide hinnang motivatsioonile

  • 82,3% vastanutest tegelevad meelsasti laste ja noorte hambahaiguste ennetuse ja raviga, samas kui 9,5% ei nõustunud eelmainitud väitega
  • Neljandik vastanutest leidis, et patsientide valimine ei ole ebaeetiline tegevus
  • 22,5% ei nõustunud väitega, et laste ravi on vähem kasumlik kui täiskasvanud patsientide ravi ja 13% ei väljendanud siin oma seisukohta
  • Kolmandik arste raviks rohkem lapsi ja noorukeid kui nende ravi oleks võrdselt tasustatud täiskasvanutega
  • 32% tunnistas, et ravib lapsi ja noorukeid selleks, et täita haigekassa lepingut
  • 22% vastanutest väitis, et neil pole võimalik patsiente valida
  • Viiendik vastanutest (20,7%) suunaks võimalusel lapspatsiendid kollegile

3. Hambaarstide arvamused vastavalt vanusegruppidele

  • 77% alla 40-aastastest hambaarstidest nõustusid väitega, et hambahaiguste ennetus ja ravi lastel ja noorukitel on emotsionaalselt raskem ja aeganõudvam kui täiskasvanutel
  • 36% alla 40-aastastest hambaarstidest leidsid, et patsientide valimine ei ole ebaeetiline, samas kui vaid 22% üle 40-aastastest nõustusid sama väitega
  • 57,1% alla 40-aastastest ja 72% üle 40-aastastest hambaarstidest leidsid, et laste ravi ja ennetus on vähem kasumlik kui täiskasvanute ravi ja ennetus.

4. Hambaarstide arvamused vastavalt kliiniku asukohale

  • 72% linnas töötavatest hambaarstidest ja vaid 26% maa hambaarstidest olid nõus väitega, et laste ja noorukite hambaravi on vähem kasumlik kui täiskasvanute hambaravi
  • 11% linna hambaarstidest ja 41% maa hambaarstidest ravivad lapsi sellepärast, et neil puudub võimalus patsiente valida

5. Hambaarstide arvamused, mis on seotud haigekassa lepingu olemasoluga

  • 88,7% HK lepingupartneritest ravivad hea meelega nii lapsi kui täiskasvanuid
  • Pea kõik HK lepingupartnerid väitsid, et kutsuvad oma lapsed ja noorukid kontrollvisiitidele vastavalt patsiendi vajadusele
  • Haigekassa lepingupartnerid on eetilisemad kui need, kes olid lepingu lõpetanud või need , kel polnud lepingut. Lepingupartneritest vaid 26% nõustusid, et patsientide valimine pole ebaeetiline, samas kui lepingu lõpetanutest nõustus selle väitega 60% ja neist, kes pole lepingupartnerid, 43%
  • Pooled lepingupartneritest on valmis ravima rohkem lapsi, kui nende ravi oleks võrdsustatud täiskasvanute raviga, kui 36% neist, kes pole partnerid ja vaid 20% endistest parneritest oleks valmis seda tegema

6. Hambaarstide arvamused, mis on seotud kliiniku omandi suhtega

  • 53% erahambaarstidest ja 40% neist, kes töötavad nii riiklikus kui eraettevõttes on valmis ravima rohkem lapsi , kui nende ravi oleks võrdsuselt tasustatud täiskasvanute raviga, samas kui vaid 33% riigi või kohaliku omavalitsuse omanduses töötavatest hambaarstidest nõustus selle väitega

7. Hambaarstide arvamused, mis on seotud nende endi laste olemasoluga

  • Üle poole (64%) neist hambaarstidest, kel olid lapsed ei ravi lapsi vaid sellepärast, et täita haigekassa lepingut, samas kui 83% neist hambatohtritest, kel pole lapsi, ei ravi lapsi vaid haigekassa lepingu täitmiseks

Arutelu

Enamus vastanutest olid naised, sest Eestis on 91% hambaarstidest naised8, seega polnud võimalik võrrelda erisooliste hambatohtrite arvamusi. 80% hambaarste töötas eraettevõtluses. Olemasolevatel andmetel töötas 2005 aastal 76% hambaarstidest eraettevõtetes9. Vaid 12% vastanutest olid veendunud, et Eesti hambaarstid on motiveeritud ravima laste ja noorukite hambaid. Samuti nentisid 9,5% vastanutest, et nad ise pole motiveeritud laste ja noorukite hambaid ravima. Seal’i ja Casamassimo10 andmetel pole 9% USA hambaarstidest motiveeritud ravima laste hambaid, Rich’i ja teiste andmetel11 aga ei soovi 4% USA hambaarste tegelda laste ja noorukite hambaraviga. Üldiselt ollakse aga seisukohal, et üldhambaarstid peavad siiki tegelema ka laste ja noorte hammaste raviga.

85% vastanutest nõustusid väitega, et laste ja noorukite hammaste ravi ja ennetus tundub emotsionaalselt raske ja aeganõudev. Kirjandusest6,12 võib leida järgmisi põhjuseid: patsientide negatiivne häälestatus, aja ja broneerimise probleemid, valu ja hirm lastel, puberteedieas patsiendid ei tule kohale, halb suuhügieen, aga ka suhtlemisraskused lastega ja puudulik haridus lastega töötamiseks. Minu uuringus toodi viimane põhjus välja kuni 40 aastaste hulgas 77% ja üle 40 aastaste hulgas 94%.

Ennetuse osas selgusid üpris vastakad tulemused, mis võisid tuleneda nii uurimisinstrumendist kui ka suurest ravi vajadusest. Nimelt 97% vastanutest väitsid, et kutsuvad oma patsiendid ka kontrollvisiitidele, kuid 89% vastanutest raporteerisid, et tegelevad ennetusega vaid 0-25% visiitidest. Tomlinson13 leidis oma uuringus, et 5,2% hambaarstidest peavad ennetust ebaoluliseks täiskasvanutel. Kahtlen, et on hambaarste, kes ei mõista ennetuse vajalikkust lastel. Pigem võib olla põhjus selles, et on palju ravitööd, mis ei jäta aega ennetuseks. Hakanen14 leidis, et Soome hambaarstide töörütm muutus peale 2002 aasta reformi, tänu millele igal Soome kodanikul tekkis õigus riigi poolt kompenseeritud hambaravile. Suund ennetuselt nihkus ägedate probleemide lahendamisele ja esmaabile. Vastupidiselt Soomele puuduvad Eestis ka suuhügienistid, väheseid olemasolevaid suuhügieniste kui tervishoiutöötajaid ei tunnusta Tervishoiuamet ning nende töö pole haigekassa poolt tasustatud hambaraviteenuste nimekirjas, mis omakorda on üheks näiteks hambahaiguste ennetuse alatähtsustamises. Viimast väidet kinnitavad 2004 aasta andmed, kus 1228 visiidist 1000 elaniku kohta vaid 109 oli profülaktilised15.

64% vastanutest leidis, et laste ja noorukite hammaste ravi pole vähem tasuv kui täiskasvanute ravi, s.h 3/4 neist töötas maal. Seda seisukohta võib selgitada mitmeti. Esiteks, Kruger ja teised16 leidsid oma uuringus Austraalia maa-hambaarstide seas, et palk polnud peamine põhjus, miks maal töötada. Teiseks on maaelanikkonna ostujõud madalam (joon.1), mistõttu on tõenäoliselt vahe tasuliste hambaraviteenuste hindade ja haigekassa hinnakirja vahel väiksem kui linnades17.


Joonis 1. Elanikkonna aastase sissetuleku vahe linnas ja maal aastal 2006. (EEK)

Kolmandaks, uuring Sloveenias18 näitas, et leping rahvusliku tervisekindlustusfondiga oli ilmselgelt hea ja kindel resurss praksise funktsioneerimiseks.

Pooled Eesti hambaarstidest raviksid rohkem lapsi ja noori kui haigekassa hinnakiri vastaks hambaravi turuhindadele ehk laste ja noorukite ravi oleks sama tasuv kui täiskasvanute ravi. 71% nedests vastanutest , kes pole HK lepingupartnerid, nõustusid eelmainitud väitega. Sakkeus, Kruuda ning Jesse17 möönsid oma kirjutistes aastal 2006, et laste hambaravi korraldamine on jätkuv väljakutse haigekassale. Tänaseks võime öelda, et jätkuv majanduslangus ning tasulise hambaraviteenuse nõudluse vähenemine ja hambaravi turistide kahanenud hulk on haigekassa sõnul suurendanud seni lepinguta olnud hambaraviteenuse pakkujate huvi lepingu vastu ja praeguste partnerite huvi lepingumahu suurendamise vastu. Õnneks tuli majanduslangus haigekassale appi!

Minu uuringus olid vanemad hambaarstid eetilisemad kui noored ja HK lepinguparnerid olid eetilisemad kui mitte lepingupartnerid, samuti olid maal töötavad hambaarstid eetilisemad.

FDI Hambaarstide eetika käsiraamat20 ütleb, et hambaarstid ei ole kohustatud ei seaduse ega profesionaalsete regulatsioonidega ravima neid patsiente, kes ei saa seda ravi endale lubada v.a esmaabi andmine, samas tervishoiutöötaja kutse seab meile vastutuse, mille läbi me peame leidma võimalusi aidata vähemalt osasid nendest patsientidest, kellele hammaste ravimine käib üle jõu. Eetika käsiraamat pakub ka erinevaid viise, kuidas aidata vähekindlustatud patsiente. Toon siinkohal ära vaid mõned neist:

  • Ravile võtta patsiente , kelle kindlustus kompenseerib nende kulud alla tavalise hinnakirja
  • Anda patsientidele maksmiseks pikemaid tähtaegu
  • Vähendada hinda mõnede patsientide jaoks
  • Teha lobby vähekindlustatute paremaks kindlustuskaitseks

See selgitab, miks HK lepingupartnerid on eetilisemad, sest nemad täidavad eelmainitud soovitusi vähemalt osaliselt.

Lõpetuseks lisan veel hambaarstide poolt enim toodud põhjendused, mis takistavad neil laste ja noorte hambahaiguste ennetuse ja raviga tegelda:

  • Tasustamine
  • Vanematel puudub huvi laste hambaid ravida
  • Puudub vastav koolitus , et ravida lapsi ja noorukeid

 

Uuringu järeldused:

  • Enamik hambaarste on siiski kohustatud laste ja noorukite hambaid ravima kindlustamaks hambaraviteenuse võrdset kättesaadavust nii lastele ja täiskasvanutele.
  • Hambaarstid peaksid saama juba ülikoolis laiaulatuslikke kliinilisi kogemusi ja teoreetilise tausta laste ja noorukite psühholoogiast. Vastav diplomijärgne õpe oleks hambaarstide sõnul samuti vajalik
  • Olemasolevad suuhügienistid tuleks rakendada laste ja noorukite hambakaariese ennetusega tegelema. Neid ja nende tööd tuleks tunnustada nii Tervishoiuametil kui Haigekassal
  • Laste hambaravi tasustamine Eesti Haigekassa poolt tuleks võrdsustada täiskasvanute hambaravi hindadega
  • Hambaarste tuleks enam informeerida nende kutse-eetikast ja kohustustest ühiskonna ees. Laste hammaste ravi on üks neist kohustustest.


Kasutatud kirjandus:

  1. MQI- Master in Health Care Quality Improvement and Leadership Development (Helsingi 2008)
  2. Koppel A, Kahur K, Habicht T, Saar P, Habicht J and van Ginneken E. Estonia: Health system review. Health Systems in Transition. 2008; 10(1): 176-78
  3. Russell E, Leggate M. Dentists in general and community practice: Scottish survey British Dental journal.2002,193(6): 333-37
  4. Jeong S-H, Chung J-K, Chi Y-H, Sohn W, Song K-B. Factors related to job satisfaction among Korean Dentists Community Dent Epidemiol 2006; 34: 460-66
  5. Lekic P C, Sanche N, Odlum O, deVries J, Wiltshire A W. Increasing General Dentists’ Provision of Care to Child Patients Through Changes in the Undergraduate Pediatric Dentistry Program J Dent Educ 2005;69(3):371-377
  6. DuRant R H, Pierce K L, Powell B.J, Sanders J L. Dentists’ Professional Satisfaction with Adolescent Dentistry and its Association with Adolescent Dental Health Behavior Journal of Adolescent Health Care 1988;(10); 46-50
  7. Koppel A, Aaviksoo A. Changes in benefit basket – dental care in Estonia. Berlin, Health Policy Monitor (April 2007) Available from: http://www.hpm.org/en/Surveys/PRAXIS/09/Changes_in_benefit_basket_dental_care_in_Estonia.
  8. Saag M, Gutman, K, Development plan of Estonian Dentistry Available from: http://www.sm.ee/est/HtmlPages/hambaravi/$file/hambaravi.pdf
  9. Sakkeus L, Rooväli L, Ruuge M, Rätsep M, Jedomskihh N, Villsaar K, Aben, M. Health Care Statistics Yearbook 2003 Ministry of Social Affairs, 2005: 35-36
  10. Seale N S, Casamassimo P S. Access to dental care for children in the United States. J Am Dent Assoc. 2003; 134 (12); 1630-1640
  11. Rich, J P, Staffon, L, Inglehart M R, General Dentists and Pediatric Dental patients:The Role of Dental Education.J Dent Educ. 2006;70(12): 1308-1315
  12. Mellor AC, Milgrom P. Dentists’ attitudes towards frustrating patient visits: relationship to satisfaction and malpractice complaints. Community Dent Oral Epidemiol. 1995; 23:15-9
  13. Tomlinson P, Treasure E Provision of prevention to adults in NHS dental practices and attitudes to prevention. British Dental Journal 2006; 200 (7): 393-397
  14. Hakanen JJ, Bakker AB, Demwrouti E. How Dentists cope with their job demands and stay engaged the moderating role of job resources. Eur J Oral Sci 2005; 113: 479-48
  15. Egel E, Sakkeus L, Rooväli L, Ruuge M, Rätsep, M, Jedomskihh N, Villsaar, K, Aben M, Karelson K Health Care Statistics Yearbook 2004. Tallinn (Estonia): Ministry of Social Affairs, 2007
  16. Kruger E, Tennant M. Oral workforce in rural and remote Western Australia: Practice perceptions. Aust J. Rural Health. 2005;13:321-326
  17. Statistics Estonia [homepage on the Internet] Tallinn: Statistics Estonia [updated 2008 Nov.21; cited Oct 10, 2008] Available from: http://www.stat.ee/statistika
  18. Švab I, Vatovec P,Vegnuti M Private practice in Slovenia after the health care reform. European Journal of Public Health. 2001;11:407-412
  19. Jesse M, Kruuda R Cross-border care in the north: Estonia, Finland and Latvia. In: Rosenmöller M, McKee M, Baeten R. Patient mobility in the European Union: learning from experience. Copenhagen, 2006, World Health Organization on behalf of the Europe 4 Patients project and the European Observatory on Health Systems and Policies: 23–38
  20. Williams, J R. FDI World Dental Federation Dental Ethics Manual. 2007Available from: http://www.fdiworldental.org/resources/4_6ethics-manual.html

Märksõnapilv