Juureravi komplikatsioonid

 0 häält
Marek VinkMarek Vink
12.juuni 2006
Prepareerimise käigus tekkivate perforatsioonide liigid, juurekanaliinstrumendi murdumine ja selle vältimine

Prepareerimise käigus tekkivad perforatsioonid

Tipuperforatsioon

Tipuperforatsioon tekib nõela või puuri otsa (tipu) tungides läbi juurekanali seina parodontaalpilusse. Tavaliselt tekib see kõveras kanalis või sirges luustunud kanalis vale nurga all prepareerides.

Kanaliseina perforatsiooni parim ravi on ennetav ravi ehk perforatsiooni tekke vältimine õiget prepareerimise tehnikat ja piisavat röntgenkontrolli kasutades.

Tekkinud tipuperforatsiooni ravi alustatakse kanali loputamisest verejooksu peatamiseks. Perforatsiooni kohast tuleks mööda saada painutatud nõela abil. Ka kanali kuivatamisel võib pabertihvtide tipud valmis painutada. Kanal täidetakse tihedalt kaltsiumhüdroksiidiga ja suletakse hermeetilise ajutise täidisega. Kui perforatsioon on väike ja infitseerimata, võib kanali sümptomite puududes guttaperchatihvtiga täita juba 1-2 nädala möödudes. Suure ja/või infitseerunud perforatsiooni (kaltsiumhüdroksiidiga) ravi võib kesta nädalaid ja isegi kuid. Kui perforatsiooni koht ei parane konservatiivse raviga või konservatiivse ravi prognoos on halb, osutub vajalikuks kirurgiline ravi (resektsioon, radektoomia, ekstraktsioon).

Tipuperforatsioon vajab kliinilist ja röntgenoloogilist järelkontrolli juureravi lõppemisest aasta möödudes ja ebaselgetel juhtudel ka edaspidi 6-12 kuu järel. Kui perforatsiooni kohta on tekkinud põletikukolle, vajab see tavaliselt kirurgilist ravi.

Varreperforatsioon

Varreperforatsioon tekib kõvera kanali sisekurvi. Põhjuseks on tavaliselt see, et suuremaid nõelu pole vastavalt kanalile valmis painutatud. Varreperforatsioon võib tekkida ka näiteks Largo-puuriga kõveras kanalis liiga sügavale tungides. Vastupidiselt tipuperforatsiooniga tekib varreperforatsioon tavaliselt prepareerimise lõppjärgus.

Varreperforatsiooni ravi on põhimõtteliselt sarnane tipuperforatsiooni raviga. Sümptomite tekke ärahoidmiseks alustatakse (1-2 nädalase) kaltsiumhüdroksiidi raviga. Lõplik täidis peab olema võimalikult tihe. Perforatsiooni koha lähedale ei tohi asetada kanalikruvi.

Varreperforatsioon vajab kliinilist ja röntgenoloogilist järelkontrolli juureravi lõppemisest aasta möödudes ja ebaselgetel juhtudel ka edaspidi 6-12 kuu järel. Kui perforatsioonikohta on moodustunud põletik, võib proovida uuesti juurt (kaltsiumhüdroksiidiga) ravida. Kirurgilise ravi puhul peab tõenäoliselt valima radektoomia ja ekstraktsiooni vahel.

Kavumi põhja perforatsioon

Pulbiruumi põhja ehk furgatsiooni perforatsioon tekib tavaliselt puuriga juurekanali suudmeid otsides. Selle ärahoidmiseks tuleb tunda juurekanalite morfoloogiat. Kanalisuudmeid otsides võib abiks kasutada fiiberoptilist valgust ja demineraliseerivaid lahuseid (Decal®, Nelex®) ning ultrahelivibraatorit (scalerit).

Tekkinud perforatsiooni ravi koosneb selle desinfitseerimisest, lühiaegsest kaltsiumhüdroksiidi ravist ja perforatsiooni täitmisest. Kui perforatsioon on vana ja sellest on tekkinud põletiku kolle (millel pole ühendust igemetaskuga), tuleb päevakorda pikaaegne kaltsiumhüdroksiidi ravi kuni põletik paraneb.

Kui furgatsiooni perforatsioon on ühenduses igemetaskuga, on ravivõtted tavaliselt kirurgilised (hemisektsioon, radektoomia, ekstraktsioon). Võimalik on ka parodontoloogilis-kirurgiline operatsioon ja elle käigus perforatsiooni "väljastpoolt" plombeerimine.

Kavumi põhja perforatsioon vajab kliinilist ja röntgenoloogilist järelkontrolli ravi lõppemisest aasta möödudes ja ebaselgetel juhtudel ka edaspidi 6-12 kuu järel. Kui perforatsioonikohta on moodustunud põletik, võib proovida kavumi põhja (kaltsiumhüdroksiidiga) ravida ja uuesti plombeerida. Kirurgilise ravi puhul peab valima hemisektsiooni, radektoomia ja ekstraktsiooni vahel.

Kanalikruvi asetamisel tekkiv perforatsioon

Kanalikruvi asetamisel tekib perforatsioon kui puurimise suund ei ühti kanali/juuretäidise suunaga ja puur on otsast lõikav. Selle vältimiseks tuleb tunda hamba juurekanali morfoloogiat. Ära tuleb kasutada röntgenülesvõtete informatsioon.

Perforatsiooni ravi on sarnane kanali seina perforatsiooni omaga. Kaltsiumhüdroksiidi ravikuuri järel tuleb kanal täita guttaperchatihvti ja sealeriga või muu püsiva täidismaterjaliga. Ulatusliku perforatsiooni ja saastumise korral jätkatakse ravi kaltsiumhüdroksiidiga kuni kliiniline ja röntgenoloogiline pilt on rahunenud. Vajalikuks võib osutuda ka kirurgiline ravi.

Kliiniline ja röntgenkontroll on vajalikud aasta möödudes või ebaselgetel juhtudel tihedamini. Tuleb rõhutada, et tservikaalsete perforatsioonide hiline (aastate möödudes) kontamineerumine ja seega ravi ebaõnnestumine, on tihti seotud suuõõnest pärit infektsiooniga, mille on võimaldanud hõre juuretäidis või juurekanalikruvi kinnitustsemendi lahustumine.

Juure vertikaalne fraktuur

Juure vertikaalne murd tekib juurele mõjuva pinge tagajärjel. Tavalisimad põhjustajad on (kanalisse keeratud) juurekanalikruvi ning (hambumusest tingitud või muu) trauma. Harva tekib juure vertikaalne fraktuur seoses juuretäidise liigse lateraalse tihendamisega. Värsket fraktuuri pole röntgenpildilt näha, kui sellele pole lisandunud selget dislokatsiooni. Diagnoosimisel on abiks kiudvalgus.

Selge vertikaalse fraktuuri puhul tuleb hammas või juur tavaliselt eemaldada. Algusjärgus (juuspeent) fraktuuri, millele kliiniliselt pole veel lisandunud infektsiooni, võib proovida ravida/ennetada modernset adhesiivset tehnikat (komposiidil põhinevat tsementi) kasutades.

Juurekanaliinstrumendi murdumine

Juurekanalinõela murdumine kanalisse on juureravi ebameeldivamaid komplikatsioone. Nõel murdub, kui kanalisse kinnikiilunud nõelale rakendatakse liiga suurt jõudu. Tihti on nõel juba enne kanalisse viimist halvas seisukorras, mis omakorda suurendab murdumise riski.

Murdumise ärahoidmiseks tuleb nõelade töökorda kontrollida. Üks võimalus on nõela tasase aluse (paberi) vastu pöörata. Väikseimagi keermestiku asümmeetria korral tuleks nõel ära visata.

Lentulot kasutades tuleb alati kontrollida, et selle pöörlemissuund oleks õige. Juurekanali puure kasutades tuleb meeles pidada, et nendega tuleb kanalis vähehaaval edasi liikuda. Vahepeal tuleb survet kergendada tõstes puuri kaelasuunas.

Kui nõel murdub (vitaalse hamba) pulpiidi juureravi käigus juurekanali tippu ning hammas on sümptomite vaba (periapikaalselt pole infektsiooni ega kanal pole kontamineerunud süljega), võib nõela otsa jätta kanalisse (kui seda kätte ei saada). Patsienti tuleb olukorrast informeerida ja saada tema nõusolek. Apikaalse periodontiidi korral ei peaks instrumenti kanalisse jätma, välja arvatud juhul kui sellest pääsetakse mööda.

Murdunud instrumenti on kanalist raske eemaldada. Kui teise nõelaga on võimalik pääseda murdunud nõelast mööda, võib seda proovida eemaldada näiteks Hedströmi viili abil. Sageli osutuvad vajalikuks ultraheli ja/või muud erivahendid (näiteks Masserani puur). Kui murdunud nõela ei saada konservatiivselt kätte (ega seda või kanalisse jätta), eemaldatakse see kirurgilise operatsiooni käigus (resektsioon, radektoomia).

Kui murdunud nõel jäetakse kanalisse, kontrollitakse olukorda kliiniliselt ja röntgenoloogiliselt aasta möödudes. Kui avastatakse suurenev periapikaalne kahjustus, tuleb juur ümber ravida (kui võimalik) ja/või teha resektsioon:

Ummistunud juurekanal

Hambaarstist sõltumatu on olukord, mil esineb periapikaalne põletik, kuid juurekanal on sekundaarse dentiiniga oblitereerunud. Sel juhul on prepareerimine komplitseeritud. Tihti paraneb infektsioon, kui kanalit ravitakse kaltsiumhüdroksiidiga ja täidetakse nii kaugele kui võimalik. Kui infektsioon siiski ei parane, kasutatakse kirurgilise ravi võtteid.

Kõverates juurtes on kanali sekundaarne ummistumine tavaline komplikatsioon. Algul on hambaarst väikeste nõeltega küll pääsenud apeksini, kuid suuremate nõeladega pole nõelapikkust suutnud säilitada, kuna paksem nõel on kanali seina prepareerinud astme ja dentiinipuru sulgenud kanali. Antud olukorda saab vältida kasutades painduvaid nõelu ja kanalit piisavalt loputades. Kui kanal on siiski sulgunud, võib seda proovida avada peenema eelpainutatud nõelaga või spetsiaalse masinaga (ultraheli, Canal finder). Kui kanalit lahti ei saa, täidetakse see saavutatud nõelapikkuses.

Üle juuretipu instrumenteerimine

Üle juuretipu mulgu intrumenteerimise riski vähendavad õige projektsiooniga ülesvõetud röntgenpildid. Ülemise molaari üleintrumenteerimise korral võidakse perforeerida põskkoopa limaskest, mille tulemusena võib sinusesse sattuda loputusvedelikku, mis võib põhjustada sinuiidi. Alumiste molaaride üleintrumenteerimine võib kahjustada mandibulaarnärvi, mille tagajärjel võib tekkida neuriitiline valu või isegi paresteesia.

Ebaõnnestunud juuretäidis

Üle tipu intrumenteerimise tagajärjel suureneb ka ületäitmise risk. Selle tulemusena võib hammas muutuda väga sümptomaatiliseks. See omakorda võib põhjustada juuretäidise üle tipu läinud osa kirurgilise eemaldamise vajaduse. Ka tugevatoimeline antiseptiline juuretäidise (tihendus)materjal (näiteks formaldehüüdi sisaldav N2) võib ületäitmise korral põhjustada tugevat valu ja isegi innervatsioonihäireid.

Koereaktsioonid

Periapikaalset põletikku ravides on ägenemise oht alati olemas, sest prepareerimise käigus võib infitseerunud materjali üle tipu sattuda. Valu, turse ja palavik on tüüpilised ägenemise nähud. Sellisel juhul üritatakse esmalt infektsiooni rahustada kanali hoolsa puhastuse ja antimikroobse ravimiga. Kui infektsioon põhjustab rohket mädavoolust juurekanalist, võib erandkorras juurekanali mäda väljutamise ajaks, kuid miite rohkem kui päevaks lahti jätta.

Rasketel juhtudel kui esinevad üldnähud või tekib infektsiooni leviku oht, alustatakse antibiootikumi (tavaliselt penitsilliini) kuuri. Kui üldsümptomid kahe päeva jooksul ei rahune, tuleks vahetada ravimit. Juurekanalist või abstsessist võetakse bakteriproov, mille alusel määratakse uus antibiootikum. Kui hammas ägeneb ravi jooksul korduvalt, viitab see tsüstilisele muutusele, mil osutub vajalikuks kirurgiline ravi.

Hamba ägenemise tavaliseks põhjuseks on bakterite üle juuretipu sattumine, kuid seda võib põhjustada ka tugeva üleintrumenteerimisega kaasnev mehaaniline ärritus. Ka tugevate antiseptiliste ainete kasutamist võiks vältida, sest neil on kudedele toksiline toime.

Üldised komplikatsioonid

Allergiline reaktsioon

Endodontilise raviga kaasnev allergiline reaktsioon on ohtlik, kuid õnnkeks harvaesinev komplikatsioon. WHO koostatud allergeensete kemikaalide nimekirjas on muuhulgas ära toodud sagedasti kasutatavad eugenool, jood ja formaldehüüd. Kui neid aineid kasutada nende suhtes tundlike patsientide ravis, võib tagajärjeks olla allergiline reaktsioon. See võib vahelduda õrnast punetusest kuni tugeva ödeemi või anafülaktilise shokini. Urtikaaria tüüpi allergiat ravitakse tavaliselt antihistamiini- või kortisoonipreparaatidega.

Anafülaktiline shokk tuleneb vasodilatatsioonist ja vererõhu langusest. Kliiniliselt on patsiendil äkki paha olla, millele järgnevad hingamisraskused, südamepekslemine, nõrk pulss, ödeem, teadvuse kadu ja lõpuks südame seiskumine. Kui sümptomid viitavad anafülaktilisele shokile, asetatakse patsient elustusasendisse, antakse hapnikku, vajadusel alustatakse kunstliku hingamisega. Patsiendile süstitakse adrenaliini ja hüdrokortisooni või metüülprednisolooni. Võimaliku allergia väljaselgitamiseks võetakse patsiendilt enne ravi alustamist hoolikas anamnees.

Infektsiooni mõju üldtervisele

Infitseerunud pulbist pärit baktereemia võib muuhulgas põhjustada endokardiiti, nefriiti, polüartriiti, iriiti või bakteriaalset allergiat. Kui kahtlustatakse, et infitseerunud hammas võib toimida fookusena, tuleb juureravi läbi viia antibiootikumi kaitse all, soovitavalt koostöös üldhaigust raviva arstiga.

Mõnikord võib patsiendi tervislik seisukord halveneda umbes poole päeva möödudes infitseerunud hamba prepareerimisest. Selle põhjuseks võib olla infitseerunud aine (või instrumendi) sattumine periapikaalpiirkonda, mis on põhjustatud baktereemia. Sellepärast on tähtis, et devitaalse hamba kanaleid puhastataks ettevaatlikult.

Infektsiooni põhjustatud tervisliku seisukorra muutused võivad olla põhjustatud ka juureravijärgsest ägenemisest, mida käsitletakse lokaalsete komplikatsioonide all.

Värskete uurimuste põhjal on aterosklerootilisest plakist leitud eelkõige parodontiidi baktereid (A.a. ja P.g.) ja kuni 80%-l märke (kopsu)klamüüdia infektsioonist

Ümbritsevate kudede ja muude elundite kahjustused

Juurekanali instrumentide allaneelamine või hingamisteedesse sattumine on üldine komplikatsioon. Kui juurekanaliinstrument satub seedekulglasse või hingamisteedesse, eemaldatakse see operatiivselt. Ülatoodud komplikatsiooni vältimiseks kasutatakse kofferdami.

Söövituskahjustusi limaskestale ja näonahale võivad põhjustada 30 % vesinikperoksiid ja kloroform, kui need töövälja desinfitserimise ajal kofferdamkummi ja hamba vahelt läbi tungivad. Kloroform võib ka lihtsalt läbi kummi tungida.

Õhu puhumine juurekanalisse võib (väga harva) põhjustada ümbritsevate kudede emfüseemi. Õhupuustli kasutamist kanali kuivatamisel tuleks vältida ka infitseerunud materjali üle tipu surumise vältimiseks.

Märksõnapilv