Nekrootilise hamba juureravi

 1 häält
Marek VinkMarek Vink
12.juuni 2006
Mõnikord, kui põletikukolde asukohast ja anatoomiast johtuvalt põletiku põhjustatud muutused röntgenülesvõttel maskeeruvad, soovitatakse nekrootilist põletikukoldeta hammast ravida minimaalselt kahel visiidil.

Steriilne nekroos või apikaalne parodontiit?

Nekrootiline hammas on osutatud olevat steriilne kui röntgenpildil ei leidu periapikaalpiirkonna põletikulisi muutusi. Sellise hamba juureravi võib teostada ühel visiidil nagu pulpiidi/vitaalse hamba juureravi korral. Vahest võivad siiski põletikukolde asukohast ja anatoomiast johtuvalt põletiku põhjustatud muutused röntgenülesvõttel maskeeruda. Seepärast soovitatakse siiski ka nekrootilist põletikukoldeta hammast ravida minimaalselt kahel visiidil.

Akuutse apikaalse parodontiidi ravi

Apikaalne parodontiit võib olla äge (sümptomaatiline) kohe algetapis, kui röntgenpildilt veel erilisi muutusi (peale nõrga difuusse kolde) ei paista või hilisemas etapis kui krooniline apikaalne parodontiit ägeneb. Kui sümptomaatika on vähene (nõrk koputlustundlikkus) või ainuke märk akuutsest infektsioonist on avatud fistul, mingit erilist akuutset ravi ei vajata. Ravi alustatakse normaalselt ja prepareeritakse esimesel visiidil terve juurekanalisüsteem valmis. Kui sümptomid on ägedad/tugevad, tuleb ravi alustada patsiendi vaevuste vähendamisega.

Esmaabi on tavaliselt selline:

1. Hamba hambumusest lühendamine/elimineerimine.

2. Vajadusel tuimastus. Mõnikord võib kanalites leiduda veel elavat pulbikude või on hammas nii valulik, et juureravi ei saa ilma tuimastuseta alustada.

3A Kui abstsessi ei leidu ega kanalitest välju mädast eksudaati, avatakse kavum, asetatakse koferdam ning puhastakse kanal mehhaaniliselt ja loputatakse naatriumhüpokloriidiga. Selle järel kanalid kuivatakse ja asetatakse kanalisse kaltsiumhüdroksiid ning suletakse ajutise täidisega.

3B. Kui kavumi avamise järel väljub kanalist mädast eksudaati, loputatakse kanalit rikkalikult ja oodatakse mõni minut mäda erituse lõppemist. Vajadusel kindlustatakse N 15 reameri või K-viiliga, et kanali tipumulk oleks avatud, et mäda pääseks välja. Kui mäda eritumine kestab väga kaua, võib patsiendi näiteks pooleks tunniks panna ooteruumi istuma, mil hambaarst jõuab vahepeal tegeleda teise patsiendiga. Vaid väga harva kestab mäda väljumine kauem kui pool tundi, mille järel kanal puhastatakse, asetatakse ravim ja suletakse ajutise täidisega. Kui mäda väljub kauem, on üks võimalus kutsuda patsient tagasi tööpäeva lõpus.

Patsiendi olukorda oleks kontrollida järgmisel päeval, mil kanalit vajadusel loputataks ja pandaks värske ravim. Patsiendiga võib kokku leppida ka telefoni teel aset leidvast informatsioonivahetusest, mille käigus hambaarst täpsustab edaspidise ravi ajakava. Selline lahendus annab patsiendile kindlustunde ka sellest, et tema eest hooli(tse)takse.

Kanalite lahtijätmine pikaks ajaks ei pruugi põhjustada automaatselt komplikatsioone, kuid kuna see lisab riske, et ravi komplitseerub hilisemas etapis, tuleb kanalite lahtijätmist vältida.

3C. Kui patsiendil on fluktueeriv (võdisev) abstsess, tuleb see esmaabina avada ja dreenida. Intsisioonikoha limaskest tuimastatakse nii, et nõelaga tungitakse viltu limaskesta pinnakihi alla ja süstitakse aeglaselt nii, et välditaks otse abstsessi süstimist. Lõige tehakse steriilse skalpelliga horisontaalsuunas vastavalt anatoomiale. Tavaline viga on liiga lühike lõige. Väljuv mäda imetakse imurisse. Vajadusel võetakse bakteriproov ja määratakse ravimtundlikkus. Dreeni võib valmistada steriliseeritud koferdami siilust. Soovitav oleks see kinnitada õmblusega.

Patsiendi valu väheneb abstsessi avamise järel tavaliselt kiiresti. Kui patsiendi üldseisund võimaldab, siis tuleks kohe alustada ka juurekanali puhastamisega. Optimaalsel juhul prepareeritakse kanalid samal visiidil valmis, täidetakse kanalid kaltsiumhüdroksiidi ja kaviteet ajutise täidisega. Patsiendi seisukorda kontrollitakse järgmisel päeval (vähemalt telefoni teel). Akuutse põletiku reaktsiooni tõttu uhutakse/lahjendatakse ravim kanali apikaalsest osast suhteliselt kiiresti ära nii, et juba paari päeva möödudes oleks vajalik kaltsiumhüdroksiid kanalis vahetada.

4. Akuutse apikaalse parodontiidi ravi ei vaja tavaliselt antibiootikumikuuri. See alustatakse ainult juhul, kui selleks on olemas üldnäidustused. Kuna koheselt pole bakterikülvi tulemusi võtta põhineb antibiootikumi valik varasemal informatsioonil apikaalse parodontiidi bakterifloorast. Varem ravimata juurte infektsiooni põhjustab tavaliselt anaeroobne segainfektsioon, mille hulgas leidub ka streptokokke. Seega on penitsilliinirea-preparaadid enamasti sobivad. Viimasel kümnendil on kasvanud B-laktamaasi tootvate anaeroobide osa, mille tõttu kombineeritakse penitsilliini tihti metronidasooliga.

Ravi eesmärk ja läbiviimine

Steriilne nekroos

... tähendab seda, et hambasäsi on surnud, kuid samas steriilne. Nii ei olegi steriilse nekroosi eesmärk mitte haiguse ravi vaid ennetamine. Nekroosis pulp infitseerub kergemini kui vitaalne ning juureravi eesmärk ongi takistada mikroobide pääsu kanalisse ehk apikaalse parodontiidi teket. Teine tähtis põhjus on krooni värvimuutuse ärahoidmine. Tehniliselt on ravi eesmärk valmistada tihe õige pikkusega juuretäidis.

Apikaalne parodontiit

Apikaalse parodontiidi korral on juurekanalisse tunginud mikroobide ja organismi kaitsemehhanismide koostoimel tekkinud hamba juuretipu piirkonna luu kahjustus. Põletikukoldes on resorbeerunud luu asemel põletikurakkude infiltratsioon, sidekude ja tavaliselt ka tihe veresoontevõrgustik. Ravi eesmärk on elimineerida juurekanalist mikroobid kemomehhaanilise preparatsiooni, lokaalse ravimi, juuretäidise ning juurekanali suuet kindlalt sulgeva ja krooni funktsiooni taastava täidise abil. Selle tulemusel kõrvaldatakse periapikaalse koe hävitamist stimuleerivad tegurid ja luuakse organismile eeldused antud piirkonna normaalse anatoomia parandamiseks. Aasta möödudes aset leidva kontrollvisiidi eesmärgiks on sedastada kliiniliselt sümptomivaba hammas ja röntgenpildilt terve (destruktiivse põletikukoldeta) periapikaalne piirkond.

Apikaalse parodontiidi ravi tehakse vähemalt kahel visiidil nii, et esimesel visiidil prepareeritakse kanal(id) valmis ning asetatakse kanaliravim ja hermeetiline ajutine täidis. Teisel visiidil valmistatakse juuretäidis, kui hammas on kliiniliselt asümptomaatiline. Raskesti ravile alluva infektsiooni ja muidu problemaatilisel juhul kasutatakse pikaajalist kaltsiumhüdroksiidikuuri mitmel visiidil.

Apikaalse parodontiidi ravi “step by step”

Tegutsetakse kindla hoolikalt ettevalmistatud raviplaani järgi, et vältida komplikatsioone. Ravi meenutab suures osas vitaalekstirpatsiooni, kuid erineb sellest mõnes olulises detailis. Vt ka samu etappe pulpiitse hamba juureravis.

1. Anamnees

2. Kliinilis-röntgenoloogiline uurimine

3. Diagnoos ja raviotsus

4. Patsiendi informeerimine kliinilistest leidudest, ravitarbest ja lühidalt ravietappidest.

5. Hambumuse kontroll

Juureravi ajal ei tohi hammas olla kõrgem üheski funktsionaalses asendis. Hambumuses kõrgem hammas on tavalisim juureravi komplitseeriv põhjus.

6. Tuimastus pole apikaalse parodontiidi puhul tavaliselt vajalik. Erandjuhtudel sellest siiski ei pääse, kui:

  1. mitmejuureliste hammaste osa kanaleid on elusad;
  2. koferdami klamber hambakaelal on patsiendi meelest väga valus;
  3. hammas on palpatsioonil väga valulik.

7. Kaariese ja katu eemaldamine

kogu kaaries tuleb enne juureravi alustamist eemaldada. Sõltuvalt olukorrast korvatakse eemaldatud hambakõvakude kas ajutise või püsiva täidismaterjaliga. Enne koferdami asetamist puhastatakse katuga kaetud hammas pimsskivipulbri või puhastuspastaga.

8. Emaili eemaldamiseks kasutatakse turbiinpuuri või punase rõngaga märgistatud mikromootori otsikut. Krooni läbimiseks on soovitav kasutada kõvametallpuure. Keraamika läbimisel tuleks kasutada teemantpuuri.

9. Dentiinis liigutakse/ kavum avatakse kas turbiin puuri või tavalise mikromootori kerapuuriga.

10. Pulbisarved puhastatakse hoolikalt krooni värvumise ärahoidmiseks. Otsitakse üles juurekanalite suudmed.

11. Koferdami asetamine

12. Tööpiirkonna desinfitseerimine

13. Tööpikkuse määramine

14. Kanali loomuliku suuruse määramine

15. Nekrootilise pulbikoe eemaldamine tuleks läbi viia nii, et infektsioosset materjali ei tõugataks üle juuretipu. Preparatsiooni ajal loputatakse kanalit rohkelt (näit 10 ml naatriumhüpokloritiga). Nõelu tuleb kanalis kasutamise järel puhastada niiskes poroloonpadjakeses.

16A. Sirge kanali prepareerimine

Juurekanalid tuleks valmis prepareerida esimesel visiidil, mille järel asetatakse kanalisse ravim (kaltsiumhüdroksiid) ja hermeetiline ajutine täidis.

Sirget kanalit võib prepareerida nii tavaliste terasnõelte kui ka NiTi- instrumentidega. Sirge kanali puhul on terasnõeltega prepareerimine kiirem ja ka väiksema võimaliku murdumisriski tõttu ohutum.

Kiire ja kvaliteetne tulemus saadakse reamerit ja hedströmit kombineerides (vt pulpiitse hamba juureravi). Kanali rikkalik loputamine prepareerimise käigus on tähtis. Apikaalse parodontiidi ägenemine ravi alguses johtub tavaliselt just sellest, et mikroobe tõugatakse prepareerimise ajal periapikaalpiirkonda nii palju, et organismi ja mikroobide vaheline tasakaal saab häiritud ning mis kliiniliselt avaldub ägeda juurepõletiku sümptomeina.

Nõela ei tohi kanalisse suruda nii tihedalt, et loputuslahus kanalist välja ei pääseks. Naatriumhüpokloriti sattumine periapikaalpiirkonda võib põhjustada mitmeks päevaks tugevat valulikkust. Lisaks loputusefektile on NaOCl ka tugeva ja kiire toimega bakteritsiidne aine. Prepareerimise lõpuks loputatakse kanalit EDTA-lahusega, mille järel kavum kuivatatakse steriilsete vatikuulide ja kanal(id) vastavas mõõdus ja pikkuses pabertihvtidega.

16B. Kõvera kanali prepareerimine

Juureravi raskemad probleemid on seotud kõverate kanalite prepareerimisega. Põhiprobleem tuleneb sellest, et jäigad metallinstrumendid põhjustavad kõverat kanalit prepareerides seda sirgemaks muutes komplikatsioone. Nende tõttu tulevad juuretäidised lüheldased või hõredad, mille tõttu juureravi prognoos halveneb. Kõvera kanali prepareerimise juures on kõige tähtsam kanali apikaalse osa prepareerimine (vt pulpiitse hamba juureravi).

16C. Kanali rikkalik loputamine prepareerimise ajal 0,5 % või 1 % naatriumhüpokloritiga on tähtis (vt eespool).

17. Lokaalne kanaliravim ja ajutine täidis

Kemomehhaaniline preparatsioon esimesel visiidil ei suuda hävitada kõiki kanali mikroobe. Seepärast soovitatakse tänapäeval kanalisse asetada ravim kuni järgmise visiidini. Kaltsiumhüdroksiid on tänapäeval valik No 1, eelkõige tänu selle bioloogiliste ja antimikroobsete omaduste tõttu (vt pulpiitse hamba juureravi). Ajutine täidis peab olema hermeetiline ja vastu pidama järgmise visiidini.

18. Lokaalse ravimikuuri kestus

Kliinilised kogemused ja uurimuste tulemused näitavad, et kanalid võib täita 1-2 nädala möödudes eeldusel, et kanalid prepareeriti valmis esimesel visiidil. Juuretäitmise eelduseks on hamba asümptomaatika. Kui sümptomid pole teiseks visiidiks kadunud, uuritakse kõigepealt, kas selleks on olemas mõni eriline põhjus, mis on varem kahe silma vahele jäänud (näit hambumus). Kui sümptomid on selgelt vähenemas, kontrollitakse vaid preparatsiooni, loputatakse hoolikalt naatriumhüpokloriti ja EDTA-lahusega ning täidetakse kana(id) uuesti kaltsiumhüdroksiidiga. Juuretäidis püütakse valmistada 3-4 nädala möödudes ravi alustamisest.

Ravile halvasti alluvate infektsioonide korral ja vahest ka suurte periapikaalsete luudestruktsioonide korral, pakitakse suhteliselt kuivaks pressitud kaltsiumhüdroksiid kanalisse ja suletakse kanalisuudmed hermeetilised kuni 3 kuuks. Sel juhul vahetatakse ravimit tavaliselt esimese visiidi järel 1-3 nädala möödudes. Hammast tuleks kliiniliselt ja röntgenoloogiliselt kontrollida iga kolme kuu tagant, mil otsustatakse kas kaltsiumhüdroksiidiravikuuri jätkata või kanal täita. Tihti on kolme kuu möödudes osa kaltsiumhüdroksiidist tipupiirkonnas resorbeerunud, mis röntgenülesvõttel on näha tumedama “tühja” kanalina. Kuivana kanalisse pakitud kaltsiumhüdroksiid annab röntgenpildil sarnase varjundi kui dentiin (ehk siis kanalivalendik pole pildilt näha). Pikaaegse kaltsiumhüdroksiidi kuuri ajal tuleb kindlasti tagada ka ajutise täidise hermeetilisus. Ajutine täidis peab olema piisavalt paks, see peab ulatuma apikaalsemale kui vanade täidiste servad. Lekkiv ajutine täidis põhjustab kiiresti kaltsiumhüdroksiidi antimikroobse toime vähenemise ning uute raskesti ravile alluvate bakterite ja seente pääsemise kanalisse.

19. Teiseks visiidiks valmistumine

Patsiendi küsitlemise ja kliiniliste uuringute järel hammas puhastatakse katust, isoleeritakse koferdamiga ja desinfitseeritakse tööpiirkond. Selle järel eemaldatakse ajutine täidis. Kui ajutine täidis on kihiline, eemaldatakse pealmine (näit IRM) kiht kõvametallturbiinpuuriga, mille järel on pehmemat Cavit´it võimalik eemaldada ekskavaatoriga.

Kaltsiumhüdroksiid eemaldatakse kanalist nõeladega ja loputades hüpokloritiga. Kaltsiumhüdroksiid on kanali seina külge kinnitunud suhteliselt tugevalt ega eemaldu vaid loputades. Kanal kuivatatakse õiges pikkuses pabertihvtiga üle-tipu-instrumenteerimise vältimiseks.

20. Master-point röntgenülesvõte

Enne juuretäidise valmistamiseks on soovitav võimaluse korral võtta MP-ülesvõte.

21. Juuretäidis ja kontrollröntgenülesvõte

Juuretäidis valmistatakse gutabertðtihvti(de) ja siileri abil. Selle kvaliteeti kontrollitakse röntgenülesvõttelt. Ajutine täidis asetatakse enne koferdami eemaldamist. Tavaliselt võidakse kohe peale valmistada ka funktsionaalne makrotäidis, kuid praktikas jääb see tihtipeale järgmisele visiidile. Valmistatav täidis ei tohi olla kõrgem üheski asendis.

22. Paranemise kontroll

Kõiki ravitud juuri tuleb kontrollida kliiniliselt ja röntgenpildi abil. Apikaalse parodontiidi paranemist kontrollitakse tavaliselt aasta möödudes, harvem poole aasta möödudes. Ravi loetakse õnnestunuks, kui aasta möödudes on hammas kliiniliselt sümptomiteta ja röntgenpildilt paistab hamba periapikaalpiirkonna anatoomia normaalne ilma põletikumärkideta ning hambas pole näha resorptsiooni.

Paranemist kontrollitakse vajadusel kuni neli aastat. Kui destruktsioon pole nelja aasta möödudes täielikult paranenud, võidakse sõltuvalt olukorrast juureravi korrata (vt raviotsuse langetamine).