Pulpiitse hamba juureravi - 2.osa

 0 häält
Marek VinkMarek Vink
12.juuni 2006
Vitaalekstirpatsiooni eesmärk ja läbiviimine samm-sammult

Vitaalekstirpatsiooni eesmärk ja läbiviimine

Pulbiekstirpatsiooni e pulpektoomia eesmärk on eemaldada pulbikude kogu juurekanalisüsteemist. Preparatsioon ulatub istmusekaelani nagu apikaalse parodontiidi ja nekroosi juureravil või see võidakse jätta ka paari millimeetri kaugusele istmusekaelast. Ka siis kui ekstirpatsiooni põhjus on mikroobide põhjustatud pulpiit, oletatakse, et apikaalne kanal on praktikas steriilne. Kui vitaalse pulbi koronaalses osas leidub mikroobe, pole need suutnud infitseerida kanaliseina dentiini. Tänu sellele võib vitaalse hamba juureravi (ekstirpatsiooni) läbi viia algusest lõpuni (prepareerida ja täita) ühel visiidil.

Ekstirpatsiooni eesmärk on eemaldada kogu pulbikude, mille tulemusena lõpeb valu ning sisemise resorptsiooni ja apikaalse parodontiidi tekkimine on takistatud. Prepareerimise eesmärk on anda kanalile selline kuju, mis võimaldaks sinna valmistada õige pikkusega tiheda juuretäidise. Juuretäidise ja krooni restaureerimise eesmärk on ka suuõõne poolt uute haigustekitajate tungimise takistamine periapikaalpiirkonda.

Pulbiekstirpatsioon “step by step”

Juureravi tehnilisel läbiviimisel on tähtis hoolikalt planeeritud süstemaatiline töö.

1. Anamnees

2. Kliiniline ja röntgenoloogiline uuring

3. Diagnoos ja raviotsuse langetamine

4. Patsiendi informeerimine
... kliinilistest leidudest, ravivajadusest ja protseduuri olemusest.

5. Hambumuse kontroll.
Juureravi ajal on esmatähtis, et hammas ei oleks kõrgem (antagonistiga liigtugevas kontaktis) üheski mälumisliikumise asendis. Hambumuses kõrgem hammas on tavalisim juureravi õnnestumist takistav tegur.

6. Tuimastus
.. lahusena on soovitav kasutada adrenaliini-sisaldusega lahust, kui see pole vastunäidustatud. Ülalõua hammastele piisab infiltratsioontuimastusest labiaalselt/bukaalselt, molaaridel võib vaja olla ka palatinaalset tuimastust. Alalõua intsisiividel ja silmahambal, harvem ka premolaaridel piisab infiltratsioontuimastusest. Pulpiitse, sümptomaatilise alamolaari tuimastamine on kõige problemaatilisem. Mõnikord tuleb mandibulaartuimastusele lisaks teha ka intraligamentaartuimastus. Varem arvati, et sel juhul tungib lahus piki parodontaalpilu tipupiirkonda, kuid tänapäeval teatakse, et lahus tungib torkekohast otse luu sisse nagu transalveolaarse tuimastuse korral.

Intrapulpaarne (otse hambanärvi) tuimastus on tõhus, kuigi patsiendile süstimise hetkel valus. Toime on momentaalne ja juureravi võib alustada mõne sekundi järel. Intrapulpaarse tuimastuse õnnestumise eelduseks on see, et lahus peab sisaldama adrenaliini ning süstida tuleb suhteliselt suure survega otse närvi(kanalisse) nii, et lahust ei tungiks kanalis või pulbiruumi perforatsioonikohas nõela kõrvalt tagasi. Tuimastuslahuse lihtne tilgutamine avatud pulbi peale on praktikas vähetõhus.

Viimastel aastatel on USAs ja Inglismaal levinud intraosseaalne tuimastus probleemse pulpiitse alamolaari puhul, kus lahus süstitakse otse luu sisse juuretipu piirkonda. Asja kohta pole veel saadaval piisavalt uurimusi.

7. Kaariese ja katu eemaldamine
Kõik hambas leiduv kaariese poolt kahjustatud kude eemaldatakse. Olukorrast sõltuvalt taastatakse eemaldatud hambakude kas ajutise või püsiva täidismaterjaliga. Enne juureravi alustamist puhastatakse katune hammas nurkotsiku harja või kummiga pimsskivi või pastaga hambakatust.

8. Email või proteetiline kroon läbistatakse turbiinpuuriga.

9. Dentiinis liigutakse / pulbiruum avatakse mikromootori kerapuuriga või ka turbiinpuuriga. Viimane dentiinikiht võidakse eemaldada aeglaste pöörete ja ilma vesijahutuseta, et vältida pulbikoe piserdamist ümbritsevasse keskkonda (just hepatiidi ja HIViga patsientide puhul).

Pulbiruumi asukoht ja suurus selgitatakse välja röntgenülesvõttelt. Kui pulbiruum on ummistunud, tuleb olla eriti ettevaatlik pulbiruumipõhja perforatsiooniriski tõttu. Kui pulbiruumi ei leita arvatud kohast, tuleks võtta asja selgitamiseks uus röntgenpilt (eriti molaaride puhul). Kroonitud hammas võib olla elongeerunud, mil furkatsioonikoht võib olla üllatavalt lähedal.

Oblitereerunud esihammaste puhul tuleb meeles pidada, et kanali telg läheb alaintsisiividel läbi lõikeserva või isegi labiaalsemalt ning ülahammastel intsisaalservast veidi palatinaalsemalt. Mida apikaalsemalt sekundaarse dentiiniga ummistunud kanalit otsitakse, seda intsisaalsem peab puurimissuund olema.

10. Eemaldatakse hoolikalt pulbisarved hambakrooni hilisema värvumise ära hoidmiseks ja otsitakse üles juurekanalite suudmed.

11. Koferdam

Koferdam on juureravi juures vältimatu eelkõige aseptika, tuvalisuse, ja potentsiaalsete juriidiliste probleemide tõttu. ESE peab koferdami kvaliteetse juureravi alustalaks, mille kasutamist vaid erandjuhtudel saab vältida. Kummile allergilistele patsientidele on olemas kummivabad silikoonist “kummid”. Koferdami kasutamist hõlbustab piisavalt suur klambrite valik.

Rasketel juhtudel võib juure ümber asetada vaskvõru, mille saab kinnitada komposiidi või tugevdatud ionomeeriga. Et kanalisuudmeid selle käigus raskesti eemaldatava materjaliga ei ummistuks, võib need enne katta näiteks Cavitiga. Ühe või kahe visiidiga piirduva juureravi ajaks võib vaskrõngas suhu jääda kogu juureravi ajaks. Kui juureravi kestab kauem kahest visiidist oleks igemetervise kohalt otstarbekam aseptilise juureravi võimaldamiseks hammas restaureerida komposiidiga. Juureravi pikaaegne prognoos on tihedalt seotud raviaegse aseptikaga.

12. Tööpiirkonna desinfektsioon
... sooritatakse kohe koferdami asetamise järel etanooli ja kloorheksidiini lahusega (Klorheksol). Steriilse desinfitseerivas lahusega immutatud marlilapikesega pühitakse kõik hamba pinnad, ka klamber ja koferdami kumm. Lõpuks desinfitseeritakse steriilse deslahuses niisutatud vatikuuluga ka pulbiõõs ja kuivatakse steriilse vatikuuliga. Koferdami ja desinfitseerimise järgselt vahetatakse instrumendid steriilsete vastu – avatakse juureravi kandik.

13. Tööpikkuse määramine

Kõige tavalisem juureravi ebaõnnestumise põhjus on tööpikkuse hoolimatu määramine juureravi alguses või hilisem tööpikkuse “märkamatu” muutumine. Kui vigast preparatsioonipikkust hakataksegi hiljem parandama, võib juba kõverates kanalites olla sündinud raskesti parandatavaid tüsistusi.

Tööpikkust võib määrata mitmel viisil:

  • Natiivröntgenpildilt mõõtmine
    Enne kanalissetungimist mõõdetakse röntgenpildilt alati hamba pikkus. Ortopantomogrammilt pikkuse määramiseks on olemas vastavad mõõdikud, mis arvestavad hammaste pikkuse muutumisega. Selline algne mõõtmine on siiski vaid orienteeriv mõõtmine. Ainult selle alusel ei saa tööpikkust määrata.
  • “Näputundega”
    Selline tööpikkuse määramine annab tihti rahuldava tulemuse, kuid suurte veavõimaluste tõttu tuleb ka seda käsitleda kui suundaandvat mõõtmist. Näputunne põhineb natiivpildilt saadavale informatsioonile, teadmistele hammaste keskmistest pikkustest ja hamba anatoomia tundmisele. Kui apeks on sulgunud, on forameni läbimõõt tavaliselt 0,2-025 mm. Nr 25 või 30 reamer või K-viil surutakse õrnalt ilma prepareerimata oletatava tööpikkuse võrra kanalisse, samal ajal sõrmeotsaga ettevaatlikult pitsumist/vastupanu kontrollides. Sellise läbimõõduga nõel ei tungi tavaliselt (ilma prepareerimata) läbi terve tipumulgu. Rikkalikult veavõimalusi loovad siinjuures kitsas kanal, kõver kanal, harvaesineva anatoomiaga apeksi piirkond, tipuresorptsioon.
  • Apeksmeetriga
    Apeksmeetri tööpõhimõte seisneb vooluringi takistuse mõõtmisel, mis foramen apikale kohal on kindel suurus. Enamikul aparaatidest on nii visuaalne kuvar kui ka istmusest teavitav häälsignaal. Uued aparaadid “taluvad” hästi ka kanali niiskust, mis teeb võimalikuks nende kasutamise ka vitaalekstirpatsioonil. Eri uurimused apeksmeetrite usaldatavusest annavad keskmiselt 70-80 % õnnestumissageduse nõelaga röntgenpildiga võrreldes. Õigesti kasutades on apeksmeeter tähtis juureravi abivahend, sest vähendab liigsete nõelapiltide tarvet. Vt lisaks SmarPex
  • Nõelaga röntgenpilt
    See on prepareerimispikkuse määramisel standardmeetod. Vaid väga mõjuvatel põhjustel ei määrata tööpikkust nõelapildilt. Hea ja usaldusväärse pildi võtmiseks tuleb kasutada eelpool nimetatud suundaandvaid meetodeid. ESE soovituste järgi tuleks teine nõelapilt võtta olukordades, kus esimesel nõelapildil on nõelatipu ja õige tööpikkuse vahe rohkem kui 3 mm. Mitme kanaliga/juurega hammaste puhul eristatakse nõelad üksteisest projektsioonisuuna ja eritüübiliste nõelte abil (reamer bukaalses ja hedström palatinaalses kanalis).
    Ülesvõtmise ajaks avatakse koferdami raam osaliselt nii, et film suudetakse viia hamba kõrvale. Koferdam jääb pildistamise ajaks hambale. Saadaval on spetsiaalsed endodontilised filmihoidjad (Endo-Ray), mis võimaldab võtta kõrgekvaliteedilisi pilte koferdami ja klambri suus olles.

Tööpikkuse määramise järel märgitakse referentspunktid ja pikkused patsiendikaarti.

14. kanali loomuliku laiuse määramine

Tööpikkuse määramise järel määratakse kanali loomulik suurus nii, et viiakse prepareerimata kanalisse määratud tööpikkuses järjest suuremaid nõelu. Suurima nõela läbimõõtu, mis mahub kanalisse tööpikkuses, nimetatakse kanali loomulikuks laiuseks. Nõelu võib kanalisse surudes ka veidi päripäeva roteerida, et vältida kanalisisaldise periapikaalsele surumist. Mõõtmise eesmärk on orientiiri saamine kanali lõpliku preparatsioonisuuruse määramisel. Rusikareegel on, et kanalid prepareeritakse vähemalt 40ni ja vähemalt 20-30 ühikut suuremaks kui kanali loomulik laius. Kui preparatsioon jääb alla 40, on juuretäidise valmistamine raskendatud.

15. Pulbikoe eemaldamine on ajalooliselt läbi viidud spetsiaalselt selleks ettenähtud närvinõeltega e pulbiekstraktoritega. Need on suhteliselt haprad suure murdumisriskiga nõelad. Seepärast toimub tänapäeval pulbi ekstirpatsioon enamasti tavalise prepareerimise käigus kui kanalit juurekanalinõeltega laiendatakse.

16A. Sirge kanali prepareerimine

Vitaalekstirpatsiooni käigus on eesmärgiks prepareerida kanal(id) valmis esimesel visiidil ja teha samas ka kohe lõplik juuretäidis. Sirget juurekanalit võib prepareerida nii tavaliste terasnõelte kui ka nikkel-titaannõeltega. Sirges kanalis tuleks siiski eelistada terasnõelu, kuna nendega õnnestub prepareerimine kiiremini ning murdumisrisk on väiksem. Kiire ja kvaliteetne preparatsioon saadakse reamerit ja hedströmit kombineerides. Reameriga roteerides prepareeritakse kanali apikaalne osa. See lõikab pulbi suhteliselt puhtalt läbi forameni kaelaosast, mis garanteerib, et kogu pulbikude saaks kanalist eemaldatud. Nõelu tuleb prepareerimise käigus regulaarselt poroloonpadjakeses puhastada, et preparatsioon oleks võimalikult tõhus ja dentiiniviilmeid ei pakitaks kanali tipupiirkonda. Hedströmit võib kasutada iga reameri järel, kuid tavaliselt kasutatakse seda reameriga preparatsiooni lõpetamisel kanali suudme laiendamiseks, et hõlbustada juuretäidise asetamist. Hedströmit kasutatakse ainult viilides, sest roteerimisel on selle murdumisrisk väga suur.

Kanali rikkalik loputamine prepareerimise ajal on tähtis, et vältida lahtise materjali surumist periapikaalpiirkonda. Loputuslahus peaks olema 0,5 % või 1 % naatriumhüpokloriid 10 ml süstlas, millel on suhteliselt peene otsaga (27G) nõel, mis mahuks kanalisse. Nõel ei tohi sulgeda kanalit tihedalt, sest selle kõrvalt peab loputuslahus välja pääsema kavumisse, kust see imetakse imurisse. Loputuslahuse tungimine periapikaalpiirkonda võib põhjustada patsiendile mitmepäevase valulikkuse.

Prepareerimise lõpetuseks loputatakse kanalit rohke (näit 5 ml) EDTA-lahusega. Kitsastes kanalites võib demineraliseerivat lahust kasutada ka preparatsiooni ajal, et seda kergendada. Lõpliku loputamise järel kuivatatakse kavum steriilsete vatikuulidega ning kanalid preparatsioonisuurusele vastavate või veidi väiksemate pabertihvtidega. Kui apeks pole terve, on olemas üleinstrumenteerimise risk. Seepärast tuleb pabertihvte kasutada tööpikkuses pintsettides hoides.

Vitaalse hamba juureravi puhul täidetakse kanal(id) tavaliselt samal visiidil. Kui juuretäidist samal korral mingil põhjusel ei tehta, täidetakse kanalid kaltsiumhüdroksiidiga ja suletakse kanalisuudmed ja kaviteet ajutise täidisega.

 

16B. Kõvera kanali prepareerimine

Juureravi raskemad probleemid on seotud kõverate kanalite prepareerimisega. Põhiprobleem tuleneb sellest, et jäigad metallinstrumendid põhjustavad kõverat kanalit sirgemaks muutes komplikatsioone. Nende tõttu tulevad juuretäidised lüheldased või hõredad ning juureravi prognoos halveneb. Kõvera kanali prepareerimise juures on kõige tähtsam kanali apikaalse osa prepareerimine. See õnnestub kui arvestada järgmiste põhimõtetega:

  1. tööpikkuse tingimusteta säilitamine,
  2. piisav kanali loputamine,
  3. õige instrumendivalik,
  4. õige instrumenteerimise tehnika kasutamine.

Kõvera kanali prepareerimist terasnõeltega alustatakse võimaliku kanalisuudme kaelaosa kõveruse likvideerimisest. Niiviisi õnnestub teinekord kanali kogu kõverust vähendada isegi poole võrra. Kaelaosa kõverus elimineeritakse kanalisuudme mesiaalset seina kas käsitsi (H-viiliga) või masinaga viilides. Tõhusad on spetsiaalsed Gates- ja Largo-puurid. Neid kasutades tuleb jälgida, et kanalisse ei tungiks dentiiniviilmeid. Kui väga kõverasse kanalisse tungida Largo-puuriga liiga sügavale, võib tekkida varre-(e stripping)perforatsioon kanali distaalsesse seina.

Terasnõelu kasutades tuleb need eelnevalt painutada vastavalt apikaalse kanali kõverusele kas steriilsete pintsettidega või Flexobendiga. N 10-25 nõelade painutamine pole alati vajalik. Prepareerimist alustatakse flexo-tüüpi nüri tipuga (bat-tip) reameri või K-viiliga. Prepareerimistehnika on järgnev: õrnalt apikaalsele tungides roteeritakse 90° päripäeva, mille järel lühikese tagasitõmbe ajal roteeritakse vastupäeva. Nii korratakse seda, kuni jõutakse tipuni. Kui kanali kõverus ei ole väga suur, võib flexo-reamerite ja K–viilidega prepareerida ka kogu aeg päripäeva roteerides. Selle eelduseks on see, et nõelad tungivad küll kanalis kogu aeg edasi, aga samal ajal ei prepareerita kanali apikaalset kõverust sirgemaks s.t välditaks tüsistusi (transportation, zipping).

Selle järel viiakse kanalisse sama number (või number väiksem) hedström nii pikalt kui see kinni pitsumata mahub. Hedstömit ei tohi roteerida. 10-20 sekundilise viilimise järel võetakse järgmine suurus. N 15-20 H-viili pole vaja eelnevalt kanali kõveruse järgi painutada. Ka N 25 võib jätta eelpainutamata kui kõverus pole väga suur.

Nõelu tuleb prepareerimise ajal tihti poroloonis puhastada. Kui õiges tööpikkuses prepareerimise käigus mingil põhjusel polda enam kindlad, tuleb seda kontrollida kas apeksmeetri või nõelapildi abil. Kui alles lõpuks kontrollitakse “kuidas läks?”, on ümbertegemine tihti juba võimatu. Tööpikkuse säilitamine kõverat kanalit laiendades on tähtis.

Kõvera kanali prepareerimine nikkel-titaannõeltega

Isegi väga head tehnikad kasutades kaasneb terasnõelu kasutades kanali ebasümmeetriliseks prepareerimise risk. Apikaalse kanali asendi/läbimõõdu muutumise (transportation) tõttu on tiheda juuretäidise valmistamine raskendatud. Selle tõttu on viimastel aastatel kasutusele võetud uuetüübilised – nikkel-titaan(NiTi)instrumendid.

NiTi-nõelad on eriti painduvad elastse mäluga instrumendid, mida pole võimalik eelpainutada. NiTi-nõeltega on õiget tehnikat kasutades ka kõverat kanalit võimalik sümmeetriliselt prepareerida. Kuid nendega on võimalik saada ka samatüübilisi tüsistusi kui terasnõeltega. Mida rohkem kasutatakse prepareerimise käigus edasi-tagasi viilivat liigutust või niisama nõela liikumist edasi-tagasi, seda suurem on ebasümmeetrilise kanali prepareerimise risk. Uurimused ja kogemused näitavad, et vaid puhta roteeriva prepareerimisega on võimalik kõveras kanalis saada sümmeetriline tulemus. Teine puhtalt roteeriva prepareerimise eelis on see, et see on tavapärase (90° päripäeva – lühike tagasitõmme – roteerimine vastupäeva) prepareerimisega võrreldes selgelt kiirem.

NiTi instrumentidega roteerides on siiski üks potentsiaalne probleem: nõelade murdumisrisk. Kui prepareeritakse modifitseeritud balanced force-tehnikaga, saab murdumisriski tunduvalt vähendada. Sel juhul surutakse nõela kanalis edasi kogu aeg 90° edasi-tagasi roteerides. Kui vastupanu on vähene, roteeritakse nõela vaid päripäeva, kui tuntakse kerget pitsumist, prepareeritakse edasi-tagasi roteerides.

16C. Kanali loputamine prepareerimise ajal

Kanali rikkalik loputamine 0,5 % või 1 % naatriumhüpokloriidi lahusega on väga tähtis. Prepareerimise lõppedes loputatakse kanal EDTA-lahusega. Kitsastes kanalites võib demineraliseerivat loputusvahendit kasutada ka prepareerimise kergendamiseks, kui d alles siis kui tööpikkus on määratud. Kui kõverat kanalit prepareeritakse NiTi-nõeltega, võib EDTA lahust kasutada terve preparatsiooni ajal. Vt lisaks RinsEndo juurekanali loputaja.

Lõpuks kavum kuivatatakse steriilsete vatikuulidega ja kanalid prepareerimissuurusele vastavate pabertihvtidega. Kui apeks on rikutud või esineb üle tipu instrumenteerimise risk, tuleb ka pabertihvte kanalisse viia õiges tööpikkuses.

Vitaalravi korral täidetakse kanal tavaliselt samal visiidil. Mitmejuureliste kõverate kanalitega hamba prepareerimine võib siiski võtta nii kaua aega, et juuretäidis ei jõuta teha samal visiidil. Sel juhul täidetakse kanal kaltsiumhüdroksiidiga ja suletakse ajutise täidisega.

17. Lokaalne kanaliravim ja ajutine täidis

Kaltsiumhüdroksiid on nn vahepanusena selgelt ravim nr 1 just selle bioloogiliste ja antibakteriaalsete omaduste tõttu. Tavaliselt viiakse kaltsiumhüdroksiid kanalisse aeglaste pööretega nurkotsikus lentulo abil. Lentulo pöörlemissuund peab olema õige, sest muidu see murdub kanalisse. Kaltsiumhüdroksiidpastat võib ka steriilse marlilapiga kuivatada ning kanalisse amalgaamipüstoli ning reameri ja plugger-toppeliga kanalisse pakkida. Vitaalravi korral seda siiski tavaliselt ei kasutada. Kanalite täitmise järel pakitakse kavumisse jäänud kaltsiumhüdroksiid steriilsete vatikuulidega tihedalt kanalisuudmetele. Kaltsiumhüdroksiidi jäänused kaviteedi seintelt eemaldatakse ekskavaatoriga ja piirituses või kloorheksidiinis niisutatud vatikuuluga. Enne ajutise täidise panekut kaviteet kuivatakse.

Ajutise täidise ülesanne on kuni järgmise visiidini kaviteedis püsida ja tagada selle tihe sulg. Täidis peab olema vähemalt 4 mm paksune. Selle alla ei tohi jätta vatikuuli, sest sellega võib kaasneda ääreleke. Komplitseeritud juhtudel (näit molaaride juurte puhul) tuleb ajutist täidist suruda ka osaliselt kanalitesse. Juureravi õnnestumise seisukohalt on hermeetiliselt ajutisel täidisel väga suur tähtsus (vt aseptika juureravis).

18. Masterpoint-röntgenülesvõte

Enne juuretäidise lõplikku valmistamist on soovitatav võtta nn master-point-(MP)ülesvõte, mil kanalisse asetatakse pea(primaar-)täidistihvtid. ESE soovitab MP-pildi võtmist rutiinselt enne täitmist, sest muutused preparatsiooni ulatuse muutmiseks on selles etapis veel võimalikud. Juba tihendatud kuid mingil põhjusel ebarahuldava juuretäidise eemaldamine juurekanalist on raske ja jääb tihtipeale ajapuudusel tegemata, kuigi põhjust oleks.

19.Juuretäidis ja täidisega röntgen-ülesvõte

Vitaalravi korral üritatakse alati juuretäidis teha prepareerimisega samal visiidil (va traumade korral). Juuretäidis tehakse gutabertðtihvtide ja sealeri abil. Juuretäidise õnnestumist kontrollitakse röntgenpildilt. Ajutine täidis asetatakse enne koferdami eemaldamist. Enamasti võib püsiva täidise valmistada samal visiidil kui on valmistatud juuretäidis. Praktilistel põhjustel jääb plombeerimne tavaliselt siiski järgmisele visiidile. Täidise valmistamise järel on tähtis kindlustada, et hammas ei jääks mingis hambumuse asendis kõrgemaks.

20. Paranemise kontroll

Kõiki ravitud juuri tuleb kontrollida kliiniliselt ja röntgenpildi abil. Tavalise vitaalravi kontroll leiab tavaliselt aset iga-aastase kontrollvisiidi ajal. Ravi loetakse õnnestunuks, kui aasta möödudes on hammas asümptomaatiline, röntgenülesvõttelt pole näha periapikaalseid põletikulisi muutusi ja ei täheldata resorptsiooni.

Märksõnapilv