Pulpiitse hamba juureravi - 1.osa

 0 häält
Marek VinkMarek Vink
12.juuni 2006
Ka ägedate nähtude korral abi andmine (valu lõpetamine) on osa tervikravist, mille tõttu peavad sooritatavad protseduurid pikaaegsele prognoosile positiivselt mõjuma

Akuutne ravi, katmine ja amputatsioon

Ka ägedate nähtude korral abi andmine (valu lõpetamine) on osa tervikravist, mille tõttu peavad sooritatavad protseduurid pikaaegsele prognoosile positiivselt mõjuma.

Sügav kaaries

Sügav kaaries võib olla asümptomaatiline või sümptomaatiline, mil tavaliselt esineb tundlikkust külmale või kuumale või ka spontaanset valu. Pulbi histopatoloogilist olukorda pole kliiniliste sümptomite põhjal võimalik määrata ning seetõttu on võimatu kindlalt teada, kas muutused pulbis on pöördumatud või ei. Ka täiesti asümptomaatiline pulpiit võib olla irreversiibel. Kui sümptomid on vähesed ja lühiaegsed (< 5 sek) võib hambasse tõenäoliselt kohe asetada täidise. Kui sümptomid on tugevamad, on tavaliselt mõistlik asetada hambasse ajutine täidis ja kontrollida hambumust. Uurimuste järgi rahunevad 90 % hammastest, kui neisse asetada tsinkoksiideugenooltsementtäidis. Sümptomite rahunemist seletatakse bakteriärrituse elimineerimise ja eugenooli rahustava toimega. Soomes kasutatakse ka palju kaltsiumhüdroksiidi, Triodenti või lidokaiini (ilma vasokonstriktorita). Võrdlevaid uurimusi eri meetodite tõhususest pole saadaval.

Kaudne katmine tähendab seda, et kaariese sügavamad osad jäetakse eemaldamata, et vältida perforatsiooni ja pehmenenud dentiin kaetakse kaltsiumhüdroksiidi ja hermeetilise tsinkoksiideugenoool täidisega. Nii takistatakse kaariesebakteritele toidu saamine suuõõne poolt. Kaltsiumhüdroksiidi efekt seisneb järgnevas:

  • Kõrge aluselisus tapab baktereid, mis on niigi toidupuudusest nõrgestatud.
  • Kaltsiumhüdroksiid neutraliseerib dentiini jäänud surnud bakterite antigeene (LPS), mille tulemusel ei hoia need enam üleval põletikureaktsiooni, mis muidu kestaks veel kaua.
  • Kaltsiumhüdroksiid stimuleerib sekundaarse dentiini moodustumist, mis optimaalsel juhul vähendab perforatsiooniriski, kui hakatakse pehmenenud dentiini eemaldama.

Kui hammas on vitaalne ja sümptomiteta, oodatakse teinekord isegi pool aastat enne, kui kaviteet avatakse ja pehmenenud dentiini jäänused eemaldatakse ning plombeeritakse püsiva täidisega.

Kaudset katmist kritiseeritakse, kuna pulbipoolsesse seina jäetakse infektsioosset kude, mis võib pulbile toimida püsiva ärritajana. Selge ongi, et kaudset katmist ei saa teha ilma mõjuva põhjuseta ja korraliku järelkontrollita.

Järelkontroll ja õnnestumise hindamine
Sügava kaariese ravi õnnestunud siis, kui sümptomid kaovad ja hammas säilitab vitaalsuse. Vitaalsust kontrollitakse igaaastase kontrollvisiidi käigus. Kui vitaalsuse kontrollimine suure täidise või krooni tõttu ei õnnestu, siis võetakse vähemalt esimese kontrollvisiidi käigus periapikaalne röntgenülesvõte.

Kaariesperforatsioon

Pulbini ulatuv kaaries võib sümptomiteta, kuid tavaliselt põhjustab temperatuuritundlikkust või spontaanset hambavalu. Pulbi histopatoloogilist olukorda pole kliiniliste sümptomite põhjal võimalik määrata. Kindel on, et pulbis on vähemalt piiratud alal põletikureaktsioon. Kui perforatsioon on väike punktitaoline (<< 1 mm2) ja hammas on sümptomiteta, võib erijuhtudel kasutada hamba vahetut katmist. Kui perforatsiooni põhjus on kaaries, siis tasub meeles pidada, et katmise prognoos on alla 50 %. Kui hammas on tundlik kuumale, on pulp tõenäoliselt pöördumatult kahjustunud. Ka siis kui kaaries ulatub ulatuslikumalt pulbiõõneni või kui valu on olnud tugev või pikemaajalisem, on mõistlik alustada juureravi. Kohe sooritatud juureravi prognoos on parem kui siis, mil kogu pulp on nekrootiline või periapikaalsele ulatuva põletiku korral.

Vahetu katmine on protseduur, mille eesmärgiks on säilitada pulbi vitaalsus. Perforatsioon võib tekkida kas liiga sügava kaariese tõttu või juhuslikult terves dentiinis terava pulbiruumist oklusaalsele ulatuva pulbisarve tõttu. Teisel juhul on katmise prognoos hea. Esimesel juhul tuleb olukorda hinnata vastavalt sümptomaatikale, perforatsiooni kohale/ulatusele, vitaalsuse kontrolli võimalustele (lähi)tulevikus ja hamba restaureerimisviisile. Paljud endodondid soovitavad kaariesperforatsiooni korral ravida hambajuur, sest vahetu katmise prognoos on sel juhul väga halb.

Vahetu katmise tehnilise soorituse juures on tähtis aseptika: hammas isoleeritakse kofferdamiga, tööpiirkond, hammas ja perforatsioonikoht desinfitseeritakse. Haavapinda loputatakse steriilse füsioloogilise lahusega verejooksu lõpetamiseks. Haav kaetakse kaltsiumhüdroksiidpasta ja/või selle baasil alustäidismaterjaliga. Selle peale asetatakse hermeetiline tsinkoksiideugenoolalustäidis, mis omakorda kaetakse püsiva täidismaterjaliga. Katmise õnnestumiseks on vajalik hea ääresulg. Rootsi uurimuste põhjal paraneb prognoos tunduvalt, kui tekkinud perforatsioonikohta tehakse steriilse turbiinpuuri või kerapuuriga 1,5-2 mm sügavune kaviteet. Paranenud prognoos (80-90 %) kirjutatakse just tänu selle tehnikaga kaasneva parema ääresulu arvele.

Eugenooli probleem seisneb selle komposiidi polümeriseerumisreaktsiooni häirimises. Seepärast tuleb tsinkoksiideugenoolalustäidis katta kas kaltsiumhüdroksiidil põhineva kõvastuva alusmaterjali või klaasionomeeriga. Tsinkoksiideugenoolalustäidise asemel on kasutatud ka ionomeeri ja komposiiti, kuid nende puhul võib tekkida perforatsiooniala niiskuse tõttu probleeme kõvastumise ja seega ääresuluga.

Järelkontroll ja õnnestumise hindamine

Vahetu katmine loetakse õnnestunuks kui sümptomaatika kaob, hammas säilitab vitaalsuse ja röntgenkontrollil ai avastata sisemist resorptsiooni. Puhta perforatsiooni katmine õnnestub 80-90 % juhtudest, kuid infektsioosse perforatsiooni katmise õnnestumisprotsent on vaid 10-40 % (erandiks vaid traumaaegne lühiaegne süljekontaminatsioon).

Asümptomaatilisi hambaid tuleb kontrollida iga-aastasel kontrollvisiidil vitaalsustestiga ja võtta periapikaalne röntgenülesvõte. Optimaalsel juhul võib perforatsioonikohas näha kõvakoesilla moodustumist. Röntgenpildil pööratakse tähelepanu:

  • Periapikaalse kolde võimalikule tekkele.
  • Sisese resorptsiooni ilmnemisele.
  • Kiirenenud sekundaarse dentiini moodustumisele naaber- või võrdlushambaga võrreldes (mis viitaks kroonilisele pulpiidile).
  • Võrdlushambast laiem juurekanal viitab pulbinekroosile.

Kui röntgenpildilt midagi eelnevaist ilmneb, tuleks alustada juureraviga.

Amputatsioon e pulpotoomia

Amputatsiooniga eemaldatakse kas kroonipulp (kroonipulbiamputatsioon)või kroonipulp ja osa juurepulbist (sügav amputatsioon). Amputatsioon on näidustatud, kui pulp on osaliselt infektsioosne näiteks kaariesperforatsiooni tagajärjel ja katmise prognoos on halb ning samal on tähtis pidada vähemalt osa pulbist vitaalsena. Selline olukord tekib kui juureareng pole lõppenud või tegemist noore patsiendi hambaga, millel on väga suur pulbiruum. Kui sellise hamba juurt ravida, on hilisem hamba murdumisrisk väga suur. Amputatsiooni eesmärk ongi võita aega juure arenemiseks. Kuigi amputatsiooni tüsistusena võib esineda pulbi krooniline põletik, on siiski tõenäoline, et seinad tugevnevad sekundaarse dentiini moodustumise tulemusena.

Amputeerimise ajaks isoleeritakse hammas koferdamiga ja tööpiirkond desinfitseeritakse. Kroonipulp eemaldatakse steriilse terava ekskavaatoriga või puuriga. Juurekanali algusest eemaldatakse pulp osaliselt sõltuvalt pulbiruumi suurusest kas puuri või nõeltega. Verejooks peatatakse steriilse füsioloogilise lahusega loputades ja vajadusel niiske vatikuuliga komprimeerides. Pulbihaava peale asetatakse kaltsiumhüdroksiid pasta, mis kaetakse tsinkoksiideugenooliga, millega suletakse ka osa pulbiruumist. Kui kroon on plaanis taastada komposiidiga, tuleb tsinkoksiideugenool katta kas fosfaat-, klaasionomeertsemendi või Dycaliga, et eugenool ei häiriks komposiidi kõvastumist.

Järelkontroll ja õnnestumise hindamine

Jäävhamba amputatsiooni prognoos ei ole hea. Amputatsioon on õnnestunud, kui hammas on asümptomaatiline, vitaalne ja röntgenkontrollis ei leidu sisest resorptsiooni. Raskusi on amputeeritud hamba vitaalsuse mõõtmine, kuna pulbikude on allpool igemepiiri. Röntgenpildid võetakse 1, 3, 6 ja 12 kuu möödumisel amputatsioonist ja hiljem vastavalt vajadusele. Röntgenil kinnitatakse tähelepanu:

  • Juure arengu jätkumine.
  • Periapikaalse kahjustuse võimalikule tekkimisele.
  • Sisese resorptsiooni ilmnemine.
  • Kiirenenud sekundaarse dentiini moodustumine.
  • Võrdlushammastest laiem juurekanal (pulbi nekroos?).

Juureravi tuleb alustada kohe, kui röntgenpildil midagi eelnevaist ilmneb.

Amputeeritud hamba järelravi

Kui hamba juure apeks on sulgunud või juuredentiini paksus piisavalt kasvanud, on amputatsiooni eesmärk täidetud. Siiski ei pruugi see tähendada et pulp on täiesti terve. Kroonilise põletiku tagajärjel võib kanal täielikult ummistuda, pulp kärbuda või tekkida juuretipuümbrise põletik. Eeltoodud põhjustel soovitavad osad endodondid amputeeritud hammaste juured alati ravida parema pikaaegse prognoosi nimel.

Märksõnapilv