Hambaarst.ee › Artiklid › Artiklid spetsialistile › TÜ suu- ja hambahaiguste praktikumi õppematerjalid › Endodontiline diagnoos ja raviotsus - 1.osa

Endodontiline diagnoos ja raviotsus - 1.osa

 0 häält
Marek VinkMarek Vink
08.juuni 2006
Endodontilise anamneesi käigus proovitakse patsienti küsitledes välja selgitada sümptomite lokalisatsiooni, tüüpi, tugevust, kestvust ja esile kutsuvat faktorit.

Endodontiline diagnoos pannakse anamneesi ning kliinilise ja röntgenuuringu põhjal.

Anamnees

Üldanamneesi olemust on selgitatud varasemas konspektis. Endodontilise anamneesi käigus proovitakse patsienti küsitledes välja selgitada sümptomite lokalisatsiooni, tüüpi, tugevust, kestvust ja esile kutsuvat faktorit.

Osa patsiente oskab täpselt näidata, milline hammas neid häirib, kuid tihti selgub süüdi olev hammas alles põhjaliku kliinilise ja röntgenoloogilise uuringu järel. Mitmetes uurimistöödes on välja selgitatud, et patsiendi kirjeldatud sümptomid korreleeruvad halvasti pulbi ja periapikaalse piirkonna histopatoloogilise olukorraga. Patsiendid hindavad hammaste probleeme väga erinevalt, mis võib juhtida vale diagnoosini.

Rusikareeglina võib siiski ära tuua et, kui valu kestab korraga üle mitme minuti, hambavalu häirib ööund või reageerib hammas tugeva valureaktsiooniga kuumale, on tõenäoliselt tegemist pöördumatult kahjustunud pulbiga. Viimaste uurimuste järgi võib isegi kuni 80% irreversiiblitest pulpiitidest kulgeda sümptomiteta (Haapasalo suuline teave 1999.a). Kuigi anamneesi põhjal ei saa teha täpset diagnoosi, on täpne anamnees alati vajalik.

Kliiniline uurimine

Kliinilise uuringu läbiviimiseks on vajalikud suupeegel, sond, igemetaskusond, vitalomeeter (või provokatsioonitestiks vajalikud tarvikud), fiiberoptiline valgus, puur ja märkpaber oklusiooni uurimiseks.

Kliinilise uuringu käigus tuleb välja selgitada:

  • milline on sümptomaatiline hammas
  • kaaries, suur täidis
  • atritsioon, abrasioon, erosioon
  • palpatsiooni- ja koputlustundlikkus
  • külma- ja kuumatundlikkus
  • hüpersensitiivne dentiin
  • hamba vitaalsus (värvimuutus)
  • kas valu pärineb endodontiumist või mujalt (näit igemest)
  • hambumus
  • kas sümptomite põhjustajaks on füüsikaline (näit hambumuses kõrgem) või mikrobioloogiline (näit kaariese tüsistus) ärritaja
  • kas tegemist on inflammatsiooni (aseptilise põletiku) või infektsiooniga (mikroobse põletikuga)
  • kas infektsioon levib (abstsess, fistel)
  • fraktuur
  • mikrofraktuur

Sümptomite lokaliseerimine

Kui patsient oskab kindlalt näidata süüdi olevat hammast ja hambaarsti kliiniline uuring kinnitab seda, toimub diagnoosimine kiiresti. Siiski saab patsiendi tundmus olla vaid suundanäitav. Arstile on abiks vitaalsuse kontroll, provokatsioonpuurimine, röntgenpilt ja fistulograafia. Ka “väljalülitav” tuimastus/ligamentaartuimastus võivad mõnikord abiks olla. Kiirguvad valud võivad anda väärdiagnoosi. Näiteks võib alumine premolaar tunduda valuna ülemises lõualuus ja ülemine teine intsisiiv sama poole tarkusehambavaluna.

Kaaries, suur täidis

Sügav kaaries ja suured täidised on tavalisimad endodontiliste probleemide põhjustajad. Suured täidised ja kroonid raskendavad vitalomeetri kasutamist. Apikaalset parodontiiti on võimalik diagnoosida röntgenülesvõtte abil, kuid nekroosi diagnoosimine vajab tihti proovipuurimist ja vitaliteedi mõõtmist kaviteedi põhjast.

Atritsioon, abrasioon, erosioon...

Krooni kõvakudede kulumine lühendab vahemaad suuõõnest pulbiruumini. Atritsioon, abrasioon, erosioon on aeglaselt edenevad protsessid nii, et pulbile jääb tavaliselt piisavalt aega kaitseks (dentiinikanalite ummistamine, sekundaarne dentiin). Lisaks on kuluvad pinnad puhtad, mis takistab bakteritel pulbi poole tungimist. Hoolimata pulbi heast kaitsemehhanismist, tuleb kulu(ta)miskohtasid käsitleda riskipiirkonnana, mida tuleb alati hoolikalt uurida.

Palpatsiooni- ja koputustundlikkus

Valulikkust palpeerimisel kontrollitakse surudes kergelt sõrme hambanaabruse pehmetes kudedes, eriti juuretipu piirkonnas. Valulikkus viitab põletikule. Võrdluseks tuleb palpeerida ka mujalt. Lisaks otsitakse abstsesse, (kõvasid ja pehmeid) turseid ja muidu erinevusi eri piirkondade vahel.

Valulikkust koputlemisel uuritakse näiteks peeglivarrega hambakrooni kergelt vertikaal- ja horisontaalsuunas perkuteerides. Tundlikkus vertikaalsuunas tähendab, et pulbist lähtunud protsess on levinud periapikaalpiirkonda. Ka koputlust tuleb võrdluseks kontrollida naaberhammastel. Tundlikkus horisontaalsuunalisel perkussioonil viitab lateraalsele protsessile (marginaalne või lateraalne parodontiit). Koputustestid on vaid suunavad ehk ainult nende põhjal ei või panna lõplikku diagnoosi.

Külma- ja kuumatundlikkus

Külmatesti jaoks võib valmistada tühjadesse tuimastusnõelte vutlaritesse jääpulkasid või kasutada etüülkloriidi. Kuumatundlikkust testitakse leegil soojendatud guttabertsi või laborivaha abil, mis näiteks ekskavaatori otsas hamba vastu vajutatakse. Külma- ja kuumatesti eesmärk ei ole ainult kontrollida, millise reaktsiooni teatud hammas annab, vaid uurides/võrreldes mitut hammast lokaliseerida süüdlane hammas. Nõrka külmatundlikkust ei peeta iseenesest pöördumatu pulbikahjustuse sümptomiks, kuid kuumatundlikkust ja kuuma põhjustatud valureaktsiooni tõlgendatakse pöördumatu pulbikahjustusena.

Hüpersensitiivne dentiin

Paljudel patsientidel on hambaid, mis reageerivad väheselegi ärritusele mõne hetke (sekundi) kestva tugeva lõikava valuga. Kuigi hüpersensitiivse dentiini etioloogia ja patogeneesi kõiki üksikasju täpselt ei tunta, ollakse üksmeelel järgnevas: see esineb tüüpiliselt hamba kaelaosas, emaili-tsemendi piiril, kui juurepinna dentiinikanalid on paljastunud. Füüsikalised ja keemilised ärritajad põhjustavad vedeliku liikumist dentiinikanalikestes, mida patsient kogeb terava lõikava valuna. Tihti arvab patsient et hambas on auk. Hüpersensitiivset dentiini diagnoositakse näiteks sondiga hamba kaelal libistades või lühidalt pustlist õhku hambakaelale puhkudes.

Pulbis võib hüpersensitiivse dentiini kohal olla hüpereemia või inflammatsioon, mis aga paranevad kui ärritaja elimineerida. Raviks on alati vaevuse põhjustajate kontrolli alla saamine ja dentiini kaitsmine (näiteks Desensitizer-lahusega). Kuigi valud võivad olla vägagi tugevad, otsustatakse tundliku dentiini korral harva ka juureravi kasuks, kui muu ravi pole aidanud.

Vitaalsuse uurimine

  • informeeri patsienti mõõtmise olemusest
  • alati uuritakse (võrreldakse) mitme (naaber)hamba vitaalsust
  • kontrolli üle ka kindlana tunduv tulemus
  • vajadusel isoleeri hammas naaberhammastest elektrit mittejuhtiva tselluloidribaga
  • tihti annab alles proovipuurimine kindla tulemuse
  • mõõdetakse eelistatult intsisaalselt
  • elektrolüütpastat võimalikult vähe
  • otsitakse devitaalseid hambaid
  • mõõtmistulemus tuleb dokumenteerida

Ebaselge juhtumi korral võib “proovipuurida”. Protseduuri loomusest tuleb informeerida patsienti. Proovipuurimise ajal võib vitaalsust mõõta ka kaviteedi põhjast. Mõõtmistulemus ei pruugi kirjeldada pulbi seisundit täpselt, sest närvikiud surevad tavaliselt viimasena. Trauma puhul võib olukord olla vastupidine: häiritud on innervatsioon, kuigi verevarustus on normaalne.

Alati ei ole akuutse probleemi põhjustajaks leitud devitaalne hammas. Lõpliku diagnoosi panemisel tuleb arvestada ka röntgenpildi ja kliiniliste nähtudega.

Endodontiline või muu põhjus?

Parodontiumist lähtuvat valu on tavaliselt lihtne juurekanaliprobleemist diferentseerida. Kuid mitte alati., sest paljud patsiendid reageerivad valule erinevalt. Seepärast tuleb endodontilise diagnoosimise käigus hoolikalt uurida igemetaskusondiga ka hamba kinnituskudesid (näit hambakivi, punetav ige, furkatsioonid, kitsad vertikaalsed või keerduvad luutaskud vms).

Hambumus

Endodontilise diagnoosi tegemisel on alati tähtis ka hoolikas hambumuse uuring. Mõnikord piisab raviks vaid hambumuse tasakaalustamisest (hambumuses kõrgema hamba lihvimisest, kui hammas on veel vitaalne; kuigi röntgenpildil võib näha muutusi – parodontaalpilu laienemine tipupiirkonnas, ka parodontaalpilu vertikaalne laienemine koronaalselt). Ka juhul kui otsustatakse juureravi kasuks, ei tohi hammas segada hambumuses, sest muidu tekib probleeme juureravi ajal. Seega alustatakse juureravikuuri ravitava hamba “väljavõtmisega” hambumusest. Ainult interkuspaalasendi kontrollimisest ei piisa, vaja on kontrollida kontakte ka “mälumisliikumiste” (latero-, medio-, pro- ja retrusiooni) ajal.

Hamba liikumine horisontaal- ja vertikaalsuunas...

... kontrollitakse tugeva sõrme-pöidla võtte või peeglivarre ja sõrme vahel. Terve hamba liikuvus on väga vähene, vertikaalsuunas peaaegu olematu. Lisandunud liikuvus on tihti hamba (marginaalse või apikaalse) kinnituskoe põletiku tagajärg. Vahest võib liikuvus olla põhjustatud ka hambumusest ja raviks piisab vaid hambumuse tasakaalustamisest. Ka hamba liikuvust uurides tuleb seda võrrelda teiste hammastega.

Infektsioon või inflammatsioon?

Infektsioon on mikroobide (juureravis tavaliselt bakterite, harvem seente) põhjustatud põletik. Bakterid tungivad sel juhul pulbiruumi näiteks (lekkiva servaga) täidise alt, sügavast kaariesekoldest või läbi juuredentiini kanalite (näiteks marginaalse parodontiidi korral). Inflammatsiooni korral on tegemist aseptilise põletikureaktsiooniga. Selle põhjustajaks on tavaliselt trauma (traumaatiline oklusioon, löök vm füüsikaline põhjus). Eriti tähtis on diferentseerida steriilne nekroos infektsiooni tagajärjel surnud hambast Nimelt võib tänapäevase arusaama kohaselt nekroosi ravida ühe visiidiga, apikaalset parodontiiti aga mitte.

Abstsess, infektsiooni levik, fistel

Juurekanali infektsiooniga kaasnev fluktueeriv (läbi periosti tunginud) abstsess tuleb avada (incisio). Potentsiaalselt ohtlikult lokaliseeruv või leviv abstsess vajab antibiootilist ja vahel ka kirurgilist ravi. Uuris ei mõjuta juureravi prognoosi. Kui fistul juureravi alates sulgub, on see märk ravi tõhususest. Fistuli leidudes on röntgenpildi informatsiooniväärtuse tõstmiseks kasulik teha fistulograafia (röntgenpildi võtmise ajaks pistetakse fistuliavast sisse N25 guttabertshtihvt).

Hambast lähtunud infektsiooni võimalik levik ja komplikatsioonid.

  1. Põletiku otsene levik
    • Ülemise lõualuu hammastest
      • põskkoopa põletik
      • orbitaalflegmoon
      • temporaalabstsess
    • Alumise lõualuu hammastest
      • tromboflebiit
      • submentaalse piirkonna abstsess
      • submandibulaarse piirkonna abstsess
      • suupõhja flegmoon
      • parafarüngeaalse piirkonna abstsess
      • retrofarüngeaalse piirkonna abstsess
  2. Metastaatiline levimine
    • tromboflebiit (v. facialis, v. jugularis)
    • sinus cavernosuse tromboos
    • meningiit, entsefaliit
    • septitseemia ja metastaatilised abstsessid siseelundites
  3. Fokaalinfektsioon
    • (kroonilise) infektsioosse hamba põhjustatud põletik mistahes (sise)organis

Hambast lähtunud infektsiooni levikuteed

  1. ekstraoraalselt nahaalustesse kudedesse,
  2. põsekoopasse,
  3. intraoraalselt palatinaalselt,
  4. intraoraalselt alveolaarjätkest bukaalselt,
  5. sublingvaalselt,
  6. intraoraalselt alveolaatjätkest bukaalselt,
  7. perimandibulaarselt,
  8. submandibulaarselt

Fraktuurid

Vana horisontaalfraktuur paistab röntgenpildilt tihti suhteliselt hästi kätte, värske horisontaalne juuremurd või vertikaalne fraktuur seevastu halvasti või üldse mitte. Kui trauma tagajärjel kahtlustatakse juurefraktuuri, tuleks kontrollpilt võtta 1-2 nädala möödudes. Vertikaalse murru avastamisel on tänuväärne abimees kiudvalgus.

Dentiini mikrofraktuurid on hambas leiduvad murrujooned, millega ei kaasne kõvakoe kaotust ega püsivat dislokatsiooni. Paiknevad need tavaliselt suurte täidistega hammaste köprude all aga ka päris intaktsetes hammastes. Osa mikrofraktuuridest paikneb tervenisti dentiinis, osa ulatub emailipinnale ja osa pulbini. Mikrofraktuur võib olla täiesti asümptomaatiline, aga võivad põhjustada ka hüpersensitiivse dentiini taolist, aga veelgi tugevamat teravat valureaktsiooni näiteks kokku hammustades. Valu tekkemehhanism on sarnane hüpersensitiivsele dentiinile.

Dentiini mikrofraktuure tuleb õppida diferentsiaal diagnoosima, sest tihtipeale ei vajata probleemi lahendamiseks juureravi, vaid olukord saadakse stabiliseeritud restauratiivse raviga. Diagnostikas on abiks kiudvalgus, täidise eemaldamise järgne otsene köprude aluse dentiini uuring ning köprude selektiivne hammustustest.

Hamba värvimuutused

Ravimata juurtega hammaste (sisemised) värvimuutused on tavaliselt tingitud pulbisurmast või pulbisisesest verejooksust (hemoglobiini hemosideriini pigmendist). Alguses võib värvitoon olla punakas, siis muutub see hallikaks ning aegamisi tumedamaks. Hamba värvimuutus iseloomustab tavaliselt pulbi pöördumatut kahjustust. Mida varem värvimuutuse tekke järel juureraviga alustatakse, seda suurema tõenäosusega on võimalik (valgendades) taastada hamba loomulik värv. Igemeservas asetsev apikaalselt tumenev punakas värvimuutus võib olla tservikaalse resorptsiooni tunnus.