Praktiline juureravi

 0 häält
Marek VinkMarek Vink
08.juuni 2006
Kuigi juureravi eesmärk sõltub konkreetsest diagnoosist (sümptomist) ja indikatsioonist, on lõppeesmärk alati sama – infektsiooni ravi või ennetamine.

Juureravi eesmärk

Kuigi juureravi eesmärk sõltub konkreetsest diagnoosist (sümptomist) ja indikatsioonist, on lõppeesmärk alati sama – infektsiooni ravi või ennetamine. Praktikas puhastatakse ja desinfitseeritakse juurekanal ning antakse sellele täitmiseks sobilik kuju (cleaning and shaping) kemomehaanilise preparatsiooni abil, mille järel see isoleeritakse periapikaalsest piirkonnast juuretäidisega ja koronaalselt hambakrooni restaureerimise abil. Nii takistatakse juurekanalisse bakterikoloonia teket ja hoitakse ära resorbeeriva sidekoe vohamist. Korralik juuretäidis teeb võimalikuks apikaalse kahjustuse paranemise ja normaalse luustruktuuri taastumise.

Tavaliseks juureravi põhjuseks on kaariese või trauma tagajärjel tekkinud pöördumatu hambasäsi infektsioon. Haiguse diagnoosimine on tihti keeruline, sest tihtipeale kulgeb pulbi või periapikaalse koe haigus sümptomiteta. Õpikutes tuntakse palju erinevaid pulpiidi patoloogilis-anatoomilisi vorme, kuid nende kliinilise ravi põhimõtted on sarnased.

Juureravi näidustused:

  • irreversiibel pulpiit (akuutne, krooniline)
  • pulbinekroos (surnud infektsioonivaba pulp – apikaalne parodontiit)
  • radikulaartsüst
  • põletikuline resorptsioon (sisene, väline)
  • kirurgilised põhjused (transplantatsioon vm)
  • parodontoloogilised põhjused
  • karioloogilised/proteetilised põhjused (lisaretentsiooni vajadus)

Irreversiibel pulpiit diagnoositakse vaevata: pulbini ulatuv kaaries ja klassikaline - tugev hambavalu. Rusikareegel diagnoosi pannes on: kui korduvad valureaktsioonid kestavad korraga üle minuti või häirib hammas ööund, siis on tegemist pöördumatu pulbikahjustusega. Ka tundlikkus kuumale ja selgelt vähenenud vitaalsus on pulpiidi tunnusmärgid. Tuleb siiski meeles pidada, enamikel juhtudel kulgeb pulpiit sümptomiteta või vähese sümptomaatikaga.

Pulbinekroos on kindel juureravi indikatsioon ka juhtudel, kui hammas on asümptomaatiline ja ka röntgenpildil pole põletikulisi muutusi näha. Juureravi eesmärk on apikaalse periodontiidi ennetamine. Lisaindikatsiooniks on sageli surnud hamba värvi muutusest tingitud esteetiline põhjus.

Apikaalne parodontiit on mikroobide põhjustatud põletik, mis ei parane ilma juurt ravimata. Raviotsuse langetamisel ei arvestata sümptomaatikaga. Ravi eesmärk on infektsiooni elimineerimine juurekanalis ja selle kaudu periapikaalse koekahjustuse paranemine. Juureravi ja hambakrooni restaureerimise eesmärk on ka infektsiooni retsidiivi ennetamine.

Radikulaartsüst on endodontiliselt apikaalne parodontiit, mille omapäraks on kahjustuse perifeerias epiteeli kasvamine, mida on võimalik diagnoosida histoloogiliselt. Ravi alustatakse alati juureraviga. Osa radikulaartsüstidest paraneb tavalise konservatiivse juureraviga, osa vajavad lisaks kirurgilist resektsiooni. Mingit protsentuaalset suhet pole võimalik välja tuua, sest tsüsti pole võimalik röntgenoloogiliselt kindlalt diagnoosida.

Põletikuline resorptsioon hävitab hamba kui juurt ei ravita. Prognoos on hea kui juureravi alustatakse võimalikult varases staadiumis. Ravi eesmärk on infektsiooni elimineerimine, resorbeeriva koe eemaldamine (sisemise res puhul), resorptsiooni pidurdamine ja hamba kõvakoe säilitamine. NB! anküleeruva (e välise korvava res-ga) hamba juurt ei ravita.

Kirurgilised põhjused. Kui hammas mingil põhjuselt sombust väljub, katkevad veresooned ja algab pulbinekroos. See on juureravi indikatsioon. Ravi alustatakse küll alles 1-2 nädala möödudes transplantatsioonist, sest muidu häiritaks parodontaalligamendi moodustumist, mille tagajärjel hammas võib anküleeruda. Sulgumata apeksiga hammaste puhul võib mõnikord tekkida ka revaskularisatsioon, millele tavaliselt järgneb pulbiruumi täitumine osteoidse koega. Sellisel juhul ei ole juureravi alati vajalik.

Parodontoloogilised põhjused on hamba hemisektsioon, radektoomia ja harvem furkatsiooni tunneli preparatsioon, mille puhul pulbikude paljastub ning juureravi on vajalik põletiku ennetamiseks. Kliinilises töös esineb tihti juhtumeid, kus on raske leida infektsiooni otsest põhjust. Näiteks igemetasku kaudu fistuleeruvat apikaalne parodontiit. Põhireegel on: kui juureraviks on olemas näidustus, siis ravitakse kõigepealt juur, mille järel jälgitakse ravi mõju marginaalse parodontiidi paranemisele (isegi kuni mõne kuu vältel). Ravi alustamine igemetaskust, võib põhjustada asjatu ja pöördumatu parodontaalligamendi kahjustuse, juhul kui põhjus ongi endodontiline.

Karioloogilised/proteetilised põhjused. Terve pulp tuleb hambast eemaldada juhul, kui hamba krooni restaureerimine pole muidu tehniliselt võimalik. Igemepiirini hävinud hamba restaureerimine ilma juurekanalist retentsiooni hankimata on väga halva prognoosiga. Elusa hamba juureravi otsusest tuleb kindlasti informeerida ka patsienti ja teha vastavad märked ravidokumentatsiooni.

Juureravi suhtelised näidustused

  • pulbiperforatsioon
  • invaginatsioon – juureravi proovitakse ennetada (foramen caecum`it) varakult plombeerides
  • trauma järgne negatiivne vitaliteedi mõõtmistulemus
  • hambakaela resorptsioon

Pulbiperforatsiooni kaviteeti või krooni alla prepareerides pole tingimata juureravi indikatsioon. Kui perforatsiooni koht on puhas, << 1 mm2 ja pulp on sümptomiteta, piisab tavaliselt pulbikatmisest kaltsiumhüdroksiidiga. Kuigi alati tuleb konkreetsest olukorrast lähtuvalt otsustada, kas kohene juureravi poleks kaugemas perspektiivis tüsistuste vältimiseks siiski õigem lahendus.

Invaginatsioon on tavalisim ülemistes lõikehammastes, eriti lateraalses intsisiivis. Mõnikord on see palatinaalfossas kliiniliselt nähtav, teinekord näeb seda vaid röntgenpildilt. Invaginatsioon pakub bakteritele hea käigu pulbiruumi tungimiseks. Invaginatsioonid tuleb plombeerida kohe avastamise järel ning tulevikus kontrollida hamba vitaalsust. Pöördumatu pulbikahjustuse korral ravitakse juur tavalisel viisil.

Negatiivne leid traumajärgsel vitaalsuse kontrollil on tavaline. Kui juureviks ei ole muid põhjusi (sümptomid, põletikuline resorptsioon, periapikaalne destruktsioon, värvimuutus), pole juureravi vajalik. Positiivne testi tulemus võidakse saada ka alles aasta möödudes, kuigi tavaliselt taastub vitaliteet paari nädala jooksul. Sellisel juhul on hammas tegelikult kogu aeg vitaalne (pulbi vereringe toimib), kuid ajutine närvikahjustus on andnud negatiivse testitulemuse. Alles siis, kui on kindel, et hammas on devitaalne, tuleks alustada juureravi.

Hambakaela resorptsioon on tavaliselt põhjustatud traumast ja igemetasku bakteriärritusest. Sellepärast pole juureravi põhimõtteliselt näidustatud. Kui resorptsioon ulatub sügavale ja selle parandamine (flap + täidis) võib põhjustada pulbikahjustuse, on juureravi näidustatud enne tservikaalse resorptsioonikahjustuse plombeerimist.

Juureravi vastunäidustused:

  • anküloos
  • juure vertikaalne fraktuur
  • hambakude ulatuslikult hävinud (restauratsioon võimatu)
  • ebapiisav parodontaalne kinnitus
  • kvaliteetne juureravi tehniliselt võimatu (luustunud kanal, murdunud instrument kanalis)
  • ravi halb prognoos
  • hammas ei ole hetkel või tulevikus patsiendile vajalik
  • patsient keeldub juureravist
  • võimalik kirurgilis-endodontiline ravi

Juureravile ei ole patsiendi üldtervise seisukohalt vastunäidustusi. Praktikas on kontraindikatsioonideks olukorrad, kus ka juureravi järgselt jääb hamba prognoos halvaks või juureravi tehniline läbiviimine osutub võimatuks.

Väline korvav juureresorptsioon (anküloos) ei ole mõjutatav juurt ravides, seega võib juureravi pidada vastunäidustatuks. Praktikas on tähtis diferentseerida välist põletikulist resorptsiooni anküloosist, sest esimese korral on võimalikult varane juureravi prognoosi seisukohalt määrava tähtsusega. Kui ravitud juurega hambas avastatakse anküloos, pole juureravi kordamisest kasu. Seda tüüpi resorptsioon on tavaliselt väga aeglane ning võib aastatid suus püsida.

Juure vertikaalne fraktuur on näidustus hamba eemaldamiseks. Algstaadiumis juuspeene fraktuuri korral, kus pole veel kliinilisi põletikutunnuseid, võib abi olla moodsate adhesiivsete materjalidega kanali (murrujoone) sulgemisest. Alati kui hambas avastatakse juuspeen murrujoon, tuleks sellest ja võimalikest komplikatsioonidest informeerida ka patsienti.

Hammas ei ole enam taastatav. Tihti on ekstraktsioon ainus mõistlik ravivõimalus. Kui hammast pole enam võimalik taastada või on prognoos väga halb, pole ka juurt mõtet ravida. Arstlik viga on jätta selline jäänusjuur suhu.

Hamba parodontoloogiline prognoos on väga halb. Juureravi eelduseks on see, et hambal on funktsionaalne tulevik. Kui marginaalne parodontiit on on hävitanud hamba kinnituskoed, pole juureravi näidustatud. Samas tuleb meeles pidada, et mõnel juhul on juureravil marginaalse parodontiidi paranemisele otsustav mõju.

Kvaliteetne juureravi on tehniliselt võimatu - näiteks anatoomilistel põhjustel. Apikaalse parodontiidi korral ei ole vaid poole juurekanalipiikuseni küündiv juureravi põhjendatud. Sellisel juhul tuleks kaaluda kas hamba eemaldamist või retrograadset endontilis-kirurgilist ravi. Tihti takistavad konservatiivset juureravi massiivsed juurekanalikruvid.

Patsient keeldub juureravist. Raviprotseduuride läbiviimiseks peab olema patsiendi nõusolek. Kui patsient keeldub juureravist, tuleb selle tagajärgedest patsienti informeerida, teha vastavad märked ravidokumentidesse ning komplitseeritud juhtudel paluda patsiendilt ka allkirja ravist keeldumise kohta.

 

Märksõnapilv