Перфорации

Эндодонтические перфорации можно определить как "искусственно созданное сообщение между полостью зуба и периодонтальными тканями". Перфорации могут образовываться в результате травмы или изменения структуры пульповой или периодонтальной ткани (резорбтивные). Причиной также может послужить кариозный процесс. Это неоперативные перфорации, в основе которых лежат микробная активность, воспалительные или дистрофические процессы.

Оперативные перфорации являются ятрогенным осложнением и чаще всего образуются в процессе механической обработки канала, поиска устьев, формирования оперативного доступа, препарирования полости под анкерный штифт и других оперативных манипуляций в полости зуба. Основной проблемой, которую влекут за собой перфорации, является высокая вероятность развития воспалительного процесса в периодонте и разрушение связочного аппарата с последующей потерей зуба.

Перфорации по локализации можно условно разделить на три группы:
–коронковой трети
–средней трети
–апикальной трети

Перфорации коронковой трети возникают, как правило, при препарировании полости доступа и поиске устьев каналов. Обычно, это перфорации фуркационные, т.е. дна полости зуба. Чаще всего, это происходит при поиске каналов в зубах, подвергнутых, в свое время, лечению резорцин–формалиновым методом. Усложняет дело изменение плотности и цвета дентина дна полости зуба, а также наличие выбоин и зазубрин от чужих секир и копий.

Четкие рентгеновские снимки могут дать массу информации до начала препарирования, например, угол цервикального сужения, коронковую асимметрию, несоответствие длинной оси корня и коронки и наличие дополнительных корней, каналов и т.д. Желательно наличие двух снимков: один, полученный при положении тубуса перпендикулярно к щечной поверхности зуба, а второй – на 15 град. мезиальнее или дистальнее. Также, перед началом препарирования собирается клиническая информация. Пальпирование поверхности корней помогает для определения длинной оси корней. Это особенно полезно в случаях, когда зуб лечится через коронку, а также, при неправильном положении зуба в ряду. При формировании полости доступа в старых зубах с сильной стираемостью или с обширными пломбами, необходима осторожность, т.к. анатомия этих зубов, скорее всего, сильно изменена.

Перфорации средней трети возникают, в основном, при агрессивной и небрежной обработке канала, при создании полости под анкерный штифт и при перелечивании. Препарирование полости под анкер должно проводиться осторожно вдоль длинной оси зуба. Перед использованием разверток, желательно нагретым инструментом удалить гуттаперчу из устьев. Можно использовать машинные развертки, включая их против часовой стрелки, дабы предотвратить формирование ими ложного канала. Также, важно правильно подбирать размер штифта. При попытке перелечить искривленный канал, запломбированный цементом, нужно определить по снимку, до каких пор канал запломбирован. Если до изгиба, то можно пытаться. Если цемент зашел в изгиб, то, вероятно, лучше не начинать, слишком велик шанс перфорации.

При формировании канала необходимо терпение и аккуратность. В сложных искривленных каналах лучше работать ручным и, по возможности, гибким инструментом. При работе руками риск перфорации значительно меньше, чем при работе машиной.

Апикальные перфорации могут образоваться в ходе механической обработки канала, при использовании большего, чем необходимо, недостаточно гибкого инструмента в искривленных каналах. Их сложнее всего диагностировать.

Диагностика перфораций – очень важный момент. Диагноз должен ставиться немедленно. Интенсивное кровотечение из канала, появление острой болезненности в атипичном месте, изменение положения инструмента в канале и некоторые другие симптомы должны насторожить оператора и побудить его верифицировать возможную перфорацию. Характерным симптомом является медленное постоянное кровотечение. Так как этот симптом практически всегда сопровождает витальную экстирпацию пульпы из узкого канала, то внимание оператора не будет заострено на возможной проблеме. Однако когда фальшканал расширен, кровотечение не уменьшается, а увеличивается и попытки остановить кровь бумажными штифтами, бесполезны. При подозрении на перфорацию, необходимо, все–таки, остановить кровь, вымыть и высушить канал и, затем, пытаться найти продолжение истинного канала. После того, как истинный канал найден, его нужно расширить, а затем заняться определением локализации и размера дефекта. Хорошим способом является введение в высушенный канал бумажного штифта. После выведения, на нем останется пятнышко крови – след перфорации. Размер и локализацию дефекта, также, можно определить с помощью тонкого файла, который вводится в место возможной перфорации. При попадании инструмента в перфорацию, она ощущается как нечто вязкое и липкое. Очень помогает рентгеновский снимок с введенным файлом. Также, в диагностике перфораций может помочь применение апекс–локатора.

Лечение и прогноз
После того, как перфорация диагностирована, лечение должно быть направлено на эффективное запечатывание перфорации, чтобы свести к минимуму травмирование и инфицирование окружающих тканей. Успешное лечение и хороший прогноз зависят от многих факторов:
–локализация
–промежуток времени, на протяжении которого перфорация была открыта
–размер дефекта
–протяженность повреждения в периодонтальной связке
–биосовместимость материала, используемого для закрытия перфорации
–способность материала создать герметичную пломбу

Самыми важными факторами являются локализация перфорации и время, прошедшее с момента ее образования до закрытия. Для лучшего прогноза, перфорация должна быть закрыта как можно быстрее. Шансы на успех резко уменьшаются, когда перфорация закрывается в следующее посещение. Когда образуется перфорация, оператор должен быть спокоен, быстро запечатать ее и надеяться на лучшее. Даже при наилучших условиях, перфорация значительно ухудшает прогноз эндодонтического лечения.

По поводу лечения перфораций было опубликовано немало работ, в которых авторы рекомендовали использование наиболее известных нехирургических материалов, таких как амальгама, Кавит (Cavit), гуттаперча, цинк–оксид–эвгеноловый цемент, гидроокись кальция. В опытах, проводимых ими на животных, были достигнуты положительные результаты, но ни один из этих материалов не показал себя лучшим.

Основное внимание было направлено на проблему вывода материала через перфорационное отверстие в периодонт. Осландер (Auslander) с соавторами защищает метод конденсации амальгамы на подкладку из индиевой фольги. Техника заключается в запаковывании кусочка фольги из индия в дефект и, затем, пломбирование амальгамой. Предполагалось, что амальгама и индиевая фольга образуют гомогенную массу после того, как амальгама затвердеет. Агирр (Aguirre) и коллеги позднее продемонстрировали, что при лечении фуркационных дефектов, результаты лучше, когда используется гуттаперча или амальгама просто, без фольги. В одном, однако, авторы солидарны: при лечении перфораций, материал не должен быть выведен в периодонт, т.к., в противном случае, в тканях развиваются процессы, ведущие к разрушению опорного аппарата зуба. Причина – механическое раздражение. Даже если использовался биосовместимый материал. Отсюда появилась "концепция внутренней матрицы", созданная Лемоном (Lemon).

"Концепция внутренней матрицы", особенно, в союзе с дентальным микроскопом является эффективной и эффектной техникой для лечения доступных, от 1 мм и больше перфораций нехирургическим методом. Эта техника заключается в помещении в дефект биосовместимого материала для контроля гемостаза и предотвращения перепломбировки. Что–то подобное внутренней матрице. Затем, помещается нерассасывающийся материал для герметичного закрытия дефекта. Так как материал внутренней матрицы не может быть убран после введения, следовательно, он должен быть стерильным и биосовместимым с живыми тканями. Материалы, соответствующие этим требованиям, могут содержать хладокость, деминерализованную кость, сульфат кальция и рассасывающийся коллаген (Collatape, Colla–Tec, Inc., Plainsboro, NJ). Восстанавливающий материал должен быть привычным и удобным для оператора. Например, стеклоиономерные цементы, амальгама. Амальгама – очень хороший материал, но если она случайно выйдет в периодонтальные ткани, то в кости быстро образуется дефект. Цинк–оксид–эвгеноловый цемент резорбируется без образования дефекта в пародонте. Реакция тканей на коллаген удовлетворительная, он рассасывается и замещается костью (Ibarrola et al. 1985). Хладокость через 3–6 месяцев вызывает образование соединительнотканной капсулы (Hartwell, England 1993). Минерал триоксид агрегат вызывает формирование остеоидного цемента со значительно лучшей реакцией тканей, чем на амальгаму (Pitt Ford et al. 1995). Наиболее предпочтительный на сегодня материал – минерал триоксид агрегат (МТА), предложенный Торабинейад (Torabinejad) и сотрудниками.

Наилучший прогноз – у перфораций, запечатанных немедленно. Прогноз улучшается с увеличением расстояния от апекса. Если перфорация расположена в коронковой трети, то ортоградное лечение оправданно. При повреждении средней трети, наиболее эффективным является хирургический метод. Что касается апикальной трети, то здесь предпочтительно проведение апексектомии, ампутации или гемисекции.

Лечение фуркационных перфораций
Этот тип перфораций встречается очень часто и имеет хороший прогноз, если дефект запломбирован немедленно и нет периодонтальных проблем в этой области. В основном перфорирование происходит при поисках тонкого канала. Если появилась кровь, надо продолжать искать канал, ведь если его не удастся найти, то нет смысла закрывать перфорацию, т.к. придется удалять либо зуб, либо корень. Очень часто канал удается найти сразу после того, как определится место перфорации на снимке. Снимок покажет соотношение перфорации и истинного канала и оператор увидит нужное направление для поиска. После того, как каналы найдены, они должны быть расширены и пройдены на рабочую длину. Для ирригации лучше использовать наименее агрессивный антисептик, например, физраствор, чтобы не раздражать открытую перфорацией связку. Затем, обратно конусным бором перфорация несколько углубляется со стороны полости зуба, чтобы держался материал. В каждый канал вводится файл большого размера так, чтобы он не доходил до апекса и обтурировал устья. Потом маленькими порциями на перфорацию укладывается стеклоиономерный цемент и легкими движениями пакуется. Все дно закрывается цементом и запаковывается. После того, как цемент застынет, удаляются файлы. Если дефект обширный, можно на перфорационное отверстие уложить кусочек отожженной платиновой фольги, которая закрывается цементом. В дальнейшем каждые 6 мес. осуществляется рентгенологический контроль.

Лечение перфорации как дополнительного канала
Недо&#