Hambaarst.ee › Artiklid › Artiklid spetsialistile › Suuhügieen ja infektsioonid › Hambaravi HIV-ga patsientidel

Hambaravi HIV-ga patsientidel

 0 häält
Refereerinud:Meelis Rajasalu
25.mai 2006
HIV-ga patsientide nõudlus hambaravi järele on kasvamas. Mõned hambaarstid ei soovi siiani HIV-ga nakatunud patsiente ravida, vaatamata sellele, et tõenäosus viiruse ülekandmiseks ravi tingimustes on väga väike
Loe ka neid
HIV-ga patsientide nõudlus hambaravi järele on kasvamas. Mõned hambaarstid ei soovi siiani HIV-ga nakatunud patsiente ravida, vaatamata sellele, et tõenäosus viiruse ülekandmiseks ravi tingimustes on väga väike ning natuke kõrgem ainult patsientidel, kellel on väga kõrge viiruskandlus. Komplikatsioone esineb pärast ravi väga vähe isegi nendel patsientidel, kelle immuunsüsteem on märkimisväärselt nõrgemaks muutunud.

Alates HIV epideemia puhkemisest üle 20 aasta tagasi on nakatunud üle 60 miljoni inimese ning üle 20 miljoni on surnud. AIDS on hetkel maailmas suremuse neljas põhjus ja Saharast lõunasse jäävas Aafrikas peamine põhjus. Lääne-Euroopas on ligikaudu 560000 inimesel HIV/AIDS (ainult 1,4% ülemaailmsetest juhtudest). HIV infektsiooni levik Euroopa täiskasvanud populatsioonis on 0,3%, võrreldes 8,4%-ga Saharast lõunasse jäävas Aafrikas.

Riikides, kus antiretroviraalne teraapia on laialt kättesaadav (Ameerika Ühendriigid ja Lääne-Euroopa), on täheldatud suurt langust uute AIDSi juhtumite esinemises ja haigusega seotud suremuses eriti pärast HAART ravi. Selle tulemusena on HIV muutumas krooniliseks haiguseks, mis põhjustab suuremat nõudlust tervishoiu, sealhulgas hambaravi järele. Kuna patsiendid on teadlikud oma seisundist, tekitab see nendes suuremat muret oma suuõõne seisundi pärast. Enamus konsultatsioone ei ole seotud HIV infektsiooni väljendumisega suuõõnes, vaid täiesti tavapärase hambaraviga.

Hambaravi on HIV-positiivsetel patsientidel erilise tähtsusega, sest suuõõne ja hammaste haigustel on võimalik negatiivne mõju nende üldisele tervislikule seisundile ja haiguse progresseerumisele. Puudused suuõõne hügieenis muudavad patsiendi vastuvõtlikuks nii seeninfektsioonidele nagu kandidoos kui ka kaariese komplikatsioonidele ja parodondi haigustele.

Lisaks eelnevale võib septiliste allikate nagu abtsesside ja periodontaaltaskute püsimine soodustada suuõõne sekreetide aspireerimist, tekitades sellega pneumooniate hoogusid, mis on põhjustatud peamiselt anaeroobsete bakterite poolt, millede esinemine on viimastel aastatel tõusnud. Liiatigi on hambavalu ja hammaste puudumine peamised tegurid, mis vähendavad mälumise tõhusust ja langetavad toitumise kvaliteeti, kuna antud situatsioonis hõlpsamini tarbitavad toitained nagu süsivesikud võivad liigse tarbimise korral olla tervisele kahjulikud.

Haiguse ülekandmise risk patsiendilt arstile
Seropositiivsete patsientide peamiseks probleemiks on arstide keeldumine nende ravist, kuna kardetakse HIV-ga nakatumist. Õnneks on viimasel ajal seoses HIV ülekande mehhanismide mõistmisega suurenenud hambaravitöötajate nõusolek antud patsiente vastu võtta.
Tõenäosus töötades nakatuda on meditsiinitöötajate hulgas 0,3% naha kokku puutumisel infitseeritud verega ja 0,09% pärast kokkupuudet limaskestaga. Kusjuures terve naha kokkupuutel infitseeritud verega pole dokumenteeritud mitte ühtegi juhtumit.

Patsientidega kokku puutudes võivad levida ka paljud teised viirused nagu hepatiit B ja C tekitajad, tsütomegaloviirus, Epstein-Barri viirus ja Herpes-simplex viirus. Seega peab kõiki patsiente käsitlema kui võimalikke viiruskandjaid ning tarvitusel peavad olema teatud ennetusmeetmed nagu kummikindad, näomaskid ja kaitseprillid. Kahe paarikinnaste kasutamist soovitatakse kirurgiliste manipulatsioonide korral.

Kuidas käituda kokkupuutel infitseeritud materjalidega
  • Peske haava rohke vee ja seebiga. Avaldage samal ajal survet veritsuse soodustamiseks.
  • Desinfitseerige piisavalt (5% naatriumhüpokloriid, 2% klooramiin jne.).
  • Märkige üles kokkupuute kuupäev ja kellaaeg ning kirjeldus kokkupuute viisi kohta.
  • Määrake kindlaks patsiendi kliiniline seisund (HIV, HVB, HVC jne.).
  • Pöörduge kohe haigla infektsioonhaiguste osakonda (24 kuni 48 tunni jooksul), et määrata kindlaks vajadus kokkupuute järgse profülaktika alustamiseks (võetakse 2 või 3 antiretroviraalset preparaati sõltuvalt kokkupuute tüübist ja raskusastmest:
    • Märgatav risk (0,8% kuni 3%; süstla haav on sügav ja tugevasti veritsev ning tekitatud kohe pärast süstla kasutamist) – profülaktika on soovitatav
    • Madal risk (0,05% kuni 0,8%; pindmine või kergelt veritsev haav, mis on süstlaga kohe pärast selle kasutamist tekitatud. Rohke vere kokkupuude limaskestaga) – profülaktikat peaks kaaluma
    • Minimaalne risk (0,01% kuni 0,05%; kergelt veritsev haav, mille tekitanud nõela eelneva kasutamise kohta informatsioon puudub) – profülaktikat ei soovitata.
  • Suuremahulise kokkupuute või sümptomaatiliste patsientide korral, kelle näitaja on üle 1500 viiruse koopia/mL: profülaktika kolme antiretroviraalse preparaadiga kokkupuutel kahjustatud nahaga või limaskesta membraanidega.

HIV-positiivse patsiendi meditsiiniline üldhinnang

Seropositiivse patsiendi puhul peab arvesse võtma mitmeid tegureid, mis võivad otseselt mõjutada diagnoosi ning raviplaani ja selle tõhusust. HIV-infitseeritud patsientidel peab võtma korraliku anamneesi, uurima pead, kaela ja suuõõne pehmeid kudesid ning märkima üles täieliku karioloogilise ja parodontoloogilise staatuse.

Olulised on põhilised biokeemilise andmed, ja täielik hemogramm, sealhulgas diferentseerunud leukotsüütide arv. Kui kaalutakse kirurgilisi protseduure, on kriitilise tähtsusega vereliistakute arv, mis peab igal juhul olema üle 50000/mm3. Tegema peab hüübimistesti ja sealhulgas INR testi.

Ära peab määrama ka HIV-1 RNA koopiate arvu ning CD4 ja CD8 lümfotsüütide arvu ja protsendi. Need andmed on väga tihedalt seotud organismi võimega vastu seista infektsioonile, mis on reaalselt olemas iga hambaravi protseduuri juures. Samas saame hinnata patsiendi viroloogilist ja immunoloogilist seisundit.

Ülekande kategooriad

Koagulopaatia või hemofiiliaga patsientidel peab enne kirurgilisi protseduure teostama vere hüübimise testid. Intravenoossete uimastite kasutajatel on suurem risk bakteriaalse endokardiidi tekkele, mistõttu soovitatakse nende puhul 1 tund enne ravi teostamist profülaktilist antibiootikumide manustamist: 2 g amoksitsilliini või 600 mg klindamütsiini penitsilliinile allergilistel patsientidel. Suuõõne kandidoos on neil patsientidel väga sage. Metadooni ravi saavatel patsientidel peab arvestama võimalikku koostoimet saadavate ravimite ja vere plasma metadooni kontsentratsiooni vahel. Homoseksuaalsetel meestel areneb sageli karvane leukoplaakia, Kaposi sarkoom ja akuutne nekrotiseeruv parodontiit. Nende haiguste ravi on soovitatav teostada enne tavalise hambaravi teostamist.

Haiguse progresseerumine

Kaks peamist tegurit HIV/AIDS patsientide hambaravis on CD4+ T-lümfotsüütide arv/protsent ja viirusosakeste kogus veres. Hambaravi protseduuridest tekkida võivate komplikatsioonide hindamisel on CD4+ T-lümfotsüütide arv suurema väärtusega kui infektsiooni kliiniline staadium. Asümptomaatilistel HIV-positiivsetel patsientidel, kelle CD4 arv on suurem kui 500 rakku/mm3(28%), võib teostada igasugust hambaravi, sealhulgas suuõõne või implantaatide kirurgiat. Kui patsient on sümptomaatiline ja CD4 näitajad on alla 200 raku/mm3(14%), peaks teostama ainult esmaabi korras kirurgiat pärast antibiootikumi profülaktikat. Arvestama peab samuti hemostaasi taset, oportunistlike infektsioonide olemasolu ja kasutatavaid ravimeid.

Kasutatavad ravimid

Hetkel on kroonilise HIV raviks peamine valik HAART (highly active antiretroviral therapy). Peamine viroloogiline eesmärk on saavutada maksimaalne viiruse allasurumine (< 50 koopia/mL) võimalikult pikaks ajaks. Kõige tõhusam meetod selle saavutamiseks on proteaasi inhibiitori kasutamine koos kahe nukleosiidanaloogi pöördtranskriptaasi inhibiitoriga (nRTI) või mittenukleosiidanaloogi pöördtranskriptaasi inhibiitor (NNRTI) koos kahe nRTI-ga.

Kõige sagedasemad nRTI-de kõrvalmõjud suuõõnes on eksudatiivne multiformne erüteem, haavandid, kserostoomia ja igeme melaniini hüperpigmentatsioonid. NNRTI-d võivad tekitada eksudatiivset multiformset erüteemi ja nevirapiini puhul ka haavandeid. Proteaasi inhibiitorid võivad põhjustada kserostoomiat, parotiid lipomatoosi ja maitse muutusi. Lisaks sellele võivad paljud HIV raviks kasutatavad ravimid põhjustada soovimatuid koostoimeid meie poolt määratavate ravimitega, mistõttu peab alati välja uurima, mis ravimeid patsient tarvitab ja milliste ravimitega võib tekkida koostoimeid.

Hemostaasi tase

Trombotsütopeenia kaasub üle 10% HIV-positiivsetel patsientidel. Raske trombotsütopeeniaga patsientidel peab enne kirurgilisi protseduure, sealhulgas profülaktikat ja parodondi depuratsiooni, tarvitusele võtma spetsiaalsed meetmed. Seega peaks ravi edasi lükkama neil, kellel vereliistakute arv on alla 50000, kuna võivad tekkida komplikatsioonid. Vereliistakute arvu kiireks tõstmiseks saab kasutada vereliistakute kontsentraatide ülekannet ja immunoglobuliinide intravenoosset manustamist (1 g/kg hamba ekstraktsioonile eelneval ja järgneval päeval). Samuti on kasu operatsioonil kasutatavatest hemostaatilistest vahenditest ja töötlemisest antifibrinolüütiliste ainetega.

Maksakahjustuse korral peaks konsulteerima patsiendi raviarstiga, kuna hepatiit B ja C olemasolul võib olla häiritud antud patsiendi vere hüübimine. Selline situatsioon on tavalisem eelnevalt intravenoosseid uimasteid tarvitanud isikutel. Alates aastast 1983 soovitab WHO INR testi verehüübimise kontrollimiseks. Verehüüve on korras, kui väärtus jääb 2 ja 3 vahele.

Patsiendi kliiniline seisund ja kaasuvad haigused

Kui patsiendil esinevad suuõõnes HIV-infektsiooni nähud nagu kandidoos, karvane leukoplaakia, akuutne nekrotiseeruv gingiviit (ANG) või Kaposi sarkoom, peab enne hambaraviga ja eriti kirurgiaga alustamist teostama nende ravi. Aktiivse tuberkuloosi, kontrollimatu oportunistliku infektsiooni, radioteraapia või kemoteraapia korral peaks hambaravi edasi lükkama või suunama patsiendi statsionaari. Väga madala CD4 lümfotsüütide arvuga patsientidel võivad esineda tsütomegaloviirusest tingitud haavandid, Kaposi sarkoom, korduv aftoosne stomatiit, akuutne nekrotiseeruv parodontiit (ANP), ANG ja mitte Hodgkini lümfoom.
Kui patsiendil on neutropeenia alla 500 raku, CD4 lümfotsüütide arv alla 100 või ta kasutab intravenoosselt uimasteid, on vajalik antibiootikumi profülaktika alustamine.

HIV-positiivse patsiendi hambaravi

Kaaries on HIV-positiivsetel patsientidel kõige tavalisem suuõõne kahjustus ja peamine ekstraktsioonide põhjus. Kaariese kõrget esinemist võib seostada kehva suuhügieeniga ja vähenenud sülje hulgaga ning pidevate parodondihaiguste esinemisega. Järgnev käsitleb vaid seda ravi osa, kus esineb kokkupuude verega.

Kirurgia: lihtsad ja kirurgilised ekstraktsioonid
Tervetel ja nõrgenenud immuunsüsteemiga patsientidel esinevad erinevad sümptomid. Seega võib põletik olla nõrgem, mittemädane. Protsentuaalselt on HIV-positiivsete seas rohkem maksillofatsiaalse trauma järel postoperatiivset infektsiooni kui HIV-negatiivsete seas (vastavalt 11,8% ja 4,4%). Mitmete uuringute andmetel ei esine lihtsa ekstraktsiooni järgsete komplikatsioonide esinemises erilist vahet. Küll on see aga kõrgem kirurgilise ekstraktsiooni järgselt. Sagedasemad komplikatsioonid on aeglasem haava paranemine, alveoliit, pidev valu ja/või veritsus. Enamasti on komplikatsioonid kerged ja hõlpsasti leevendatavad profülaktilise ravimi asetamisega alveooli.
AIDS-ga patsientide ekstraktsiooni eelse antibiootikumi profülaktika kohta käivad arvamused on erinevad. Osad arvavad, et see on igal juhul vajalik. Teised jällegi peavad seda vajalikuks ainult nenedel patsientidel, kellel on neutropeenia alla 500 raku ja/või CD4 rakkude arv alla 100 ning kes ei saa pneumoonia ja tuberkuloosi vastast antibiootikumi profülaktikat. Samuti on vaieldav, kas teostada asümptomaatiliste puseriti asetsevate või peetunud tarkusehammaste profülaktilist ekstraktsiooni.
Kuigi trombotsütopeenia on HIV-ga patsientidel suhteliselt levinud, eriti hilisfaasis, on hamba ekstraktsiooni järgsed hemorraagilised ekstraktsioonid ebatavalised. Enamus kirurgilisi protseduure on vastunäidustatud patsientidel, kelle vereliistakute arv on alla 20000, kuna võivad tekkida iseeneslik veritsus, petehhiad või gastrointestinaalne veritsus. Ettevaatust nõuab samuti hemoglobiini väärtus alla 6 g/dL.

Implantoloogia

Rajnay ja Hochstetter asetasid üheainsa implantaadi kohe pärast ekstraktsiooni patsiendile, kellel oli 10 aastat olnud HIV ilma kaasuvate haigusteta. Antud hetkel oli CD4 lümfotsüütide arv 150 kuni 200 ja viiruse hulk 600 kuni 35000 koopiat/mL. 18 kuu jooksul ei esinenud komplikatsioone ning esteetiline ja funktsionaalne tulemus olid rahuldavad. Kuid keerulisemate implantoloogiliste ravitööde teostamiseks peaks teostama põhjalikumaid uuringuid.

Parodondi ravi
Seropositiivsete patsientide parodondihaiguste (igeme erüteem, ANG ja ANP) ravi on keeruline. Peamine eesmärk on leevendada valu, akuutses faasis veritsust, eemaldada haigust tekitavad mikroorganismid ning ennetada koe hävimist.
Ravis on soovitatav kasutada katus olevate mikroorganismide vastu lokaalseid vahendeid, mis soodustavad samuti koagulatsiooni ja haava paranemist.

Juurte silendamist, küretaaži või parodondi kirurgiat võib nendel patsientidel teostada, vaatamata sellele, et tekitatakse lühiajaline baktereemia. Antibiootikumi profülaktika on näidustatud neutropeenia (alla 500 raku) ja CD4 arvu korral alla 100. Süsteemset ravi peaks kasutama igeme erüteemi korral, mis ei allu tavalisele katukontrollile ja hügieenivõtetele, ANG ja ANP korral ning eelkõige palaviku, valu, nekroosi ja luu paljastuse korral. Soovitatav on kasutada metronidasooli (250 mg iga 6 tunni järel 5 päeva), välja arvatud maksakahjustusega patsientidel, kellele tuleks anda amoksitsilliini või amoksitsilliini koos klavulaanhappega.

Endodontia

Komplikatsioonide esinemine HIV-positiivsetel ja –negatiivsetel on sarnane. Komplikatsioone saab kontrolli all hoida NSAID-dega ja antibiootikumidega. Kuigi osad autorid ei soovita molaaride endodontilist ravi, pole nendel juhtudel antibiootikumide või NSAID-de profülaktika vajalik. Paljud röntgenil nähtavad periapikaalsed kahjustused jäid pärast ravi asümptomaatiliseks. Need periapikaalsed protsessid on lokaalseks stimulaatoriks immuunsüsteemile, mis omakorda põhjustab CD4 T-rakkude hävinemist.
Seega vähendab nende kollete ravimine lümfotsüütide hävinemist ja takistab nende võimalikku levikut immuunpuudulikkuse raskete faaside ajal. Nendel juhtudel ei koosne ravi tavalisest tehnikast või antimikrobiaalsete ainete asetamisest nagu kaltsiumhüdroksiid. Asümptomaatiliste periapikaalsete kahjustuste akuutse faasi raviks on näidustatud periapikaalne kirurgia, samas kui sümptomaatilise röntgenil nähtava apikaalse kahjustuse jaoks on soovitatav ekstraktsioon.


Autorid: Julian Campo-Trapero, DMD, PhD/Jorge Cano-Sanchez, DMD, MS/Jorge del Romero-Guerrero, MD, MS/Luis A. Moreno-Lopez, DMD, PhD/Rocio Cerero-Lapiedra, MD, DMD, PhD/Antonio Bascones-Martinez, MD, DMD, MS, PhD

Märksõnapilv