Hambaarst.ee › Artiklid › Artiklid spetsialistile › Hambaravimaterjalid ja -tehnikad › Lokaalanesteetikumid hambaravis

Lokaalanesteetikumid hambaravis

 0 häält
Ursula Koorits, TÜ Kliinikum
25.mai 2006
Põhjalik ülevaade hambaravis kasutatavate lokaalanesteetikumide ajaloost, struktuurist, toimest, tüsistustest
Loe ka neidAnesteetikumi omaduste olulisus ning injektsioonitehnika
Kliinilised nõuded lokaalanesteetikumidele
Ettevalmistus lokaalanesteesiaks

Ajaloost

Piinavast valust vabanemiseks on läbi aegade kasutatud kõige erinevamaid võtteid. Peavalu leevendamiseks kõrvetati valutavat kohta tulise rauaga või kratsiti verele, haigele hambale pandi oopiumiga mähised. Ravitsejad andsid oma patsientidele juua laudanumit, mis kujutas endast segu oopiumist, sherrist, küüslaugust ja rosmariinist. Veel 18.saj. -19. saj. alguses oli hambaravi tõeliseks katsumuseks nii arstile kui patsiendile.

1844. a. võeti kasutusele naerugaas, siis kloroform ja eeter, mis aitasid kaasa kirurgia kui meditsiiniharu õitsengule. Kuid üldanesteesial on oma ohud ja ebamugavused, mistõttu suureks sammuks edasi oli kokaiini kui esimese lokaalanesteetikumi avastamine.

Kliiniliselt kasutas esmakordselt kokaiini tilku silmaoperatsiooni puhul Viini silmaarst Karl Koller 1884.a. Samal aastal süstis William Halsted kokaiini alveolaarblokiks.

Kokaiin muutus valikravimiks, kuid selle tugev toime kardiovaskulaarsüsteemile, mis tingis sagedasi surmajuhtumeid, ja sõltuvuse tekitamine ei andnud rahuloluks põhjust.

1904.a. sünteesis Saksa uurija Alfred Einhorn prokaiini. See ravim tuli turule Novocain'i nime all ning oli nendest puudustest vaba. Keemilise struktuuri järgi nimetati prokaiini, tetrakaiini, kloroprokaiini, kokaiini ja propoksükaiini ester-tüüpi lokaalanesteetikumideks. Nende negatiivseks küljeks oli aga aeglane toime algus (10-16 min), sagedane allergia esinemine ja anesteesia lühiaegne püsimine. Seetõttu tekkis vajadus uute lokaalanesteetikumide järele.

1940-ndatel ilmusid amiidid.1943a. Nils Lofgreni poolt Rootsis sünteesitud lidokaiin tõrjus välja naerugaasi laialdase kasutamise valuravis. Turule ilmus lidokaiin nime all Xylocaine aastal 1948. Lidokaiin asendas peaaegu täielikult ka prokaiini. Lisandusid teised amiidid nagu mepivakaiin, prilokaiin, bupivakaiin ja etidokaiin, millest kaks viimatimainitutannavad pikemaaegse anesteesia. Mepivakaiini ja prilokaiini saab kasutada ilma vasokonstriktorita, kuna need preparaadid ei laienda veresooni nii palju kui lidokaiin. Seetõttu on nad eelistatud kardiaalsel patsiendil, kellel ei ole vajadust väga kiireks närviblokiks.

1980-ndatel olid hambaarstid piisavalt hästi varustatud nii lühemateks kui pikemaajalisteks operatsioonideks, kuid üha keerulisemate kirurgiliste protseduuride kasutuselevõtuga tekkis taas vajadus saada ravim, mille toime tekiks veelgi kiiremini ja mis veelgi efektiivsemalt tungiks kudedesse. Esialgse nimetuse all “kartikaiin” sünteesiti uus preparaat 1969.a. H. Ruschingu jt. poolt. “Artikaiini” nime all ilmus preparaat kasutusele Saksamaal ja Shveitsis 1976.a. Edasi on artikaiin tunnustust leidnud kogu Euroopas, Kandas (1983), Inglismaal (1998), Ameerikas (2000). Kasutusel on nimetused Septanest, Septocaine, Ubistesin, Astracaine, Ultracaine.

Lokaalanesteetikumide struktuur

Lokaalanesteetikumid (LA) on nõrgad alused, mis koosnevad kolmest osast: aromaatne tuum, intermediaarne ahel ja aminorühm. Nendest komponentidest sõltuvad ravimi omadused.

Aromaatne tuum annab hea rasvlahustuvuse, mis on vajalik närvirakumembraani läbimiseks. Aminorühm annab vesilahustuvuse, mis tagab ravimi püsimise närvirakus. Intermediaarne ahel aitab neid omadusi eristada ning määrab ära, kas tegemist on estri või amiidiga.

Kuna puhas LA ei ole õhu käes stabiilne ning lahustub vees halvasti, kasutatakse seda hüdrokloriidina. Lahuse reaktsioon on happeline pH 5.0-7.0.

Lokaalanesteetikumide toime

LA takistab närvirakus erutuse tekkimist ning ülejuhtimist peaajju, mida inimene tajuks valuna. LA toime on pöörduv. Närviraku membraani läbitavus Na+ ja K+ ioonidele langeb, kuna LA muudab ioonkanalite struktuuri. Kanalite sulgumise tõttu närvirakus aktsioonipotentsiaali ei teki ning inimene valu ei tunne.

Kui LA satub vereringesse (ekslik veresoonde süstimine, piirkonna hea verevarustus), siis paikse toime efektiivsus langeb ning tekkida võivad toksilised nähud. Selle vältimiseks lisatakse ampulli vasokonstriktorit (adrenaliini), mis ahendab veresooni ning vähendab lahuse imendumist.

LA toime sõltub kudede reaktsioonist. Näiteks põletikulises koes on pH madalam happeliste produktide tõttu ning veresooned laienenud, seetõttu LA toime happelises keskkonnas on vähemefektiivne ning ka ravim imendub kiiremini vereringesse. Nii on põletikulise protsessi korral arstil raske saada head tuimastust. Seetõttu soovitatakse neil juhtudel kasutada puhast lahust ilma vasokonstriktorita. Efektiivsuse langus võib tekkida ka LA korduval süstimisel, kuna lahus ise muudab kudede reaktsiooni happelisemaks.

Lahusele vasokonstriktori lisamine langetab veelgi lahuse pH-d ja võib põhjustada oksüdatsiooni ning seetõttu ravimi efektiivsuse langust. Selle vältimiseks kasutatakse antioksüdandina metabisulfitit. Metabisulfiti suhtes võib esineda allergiat, kuigi väga harva. Seda ainet leidub ka näiteks kuivatatud puuviljades ja veinis.

Farmakokineetika

Vereringesse sattuv LA hulk sõltub piirkonna vaskulariseeritusest ja vasokonstriktori hulgast. Kui piirkond on veresoontega kehvemini varustatud või vasokonstriktori sisaldus lahuses on suurem, siis sellistel juhtudel süsteemse toksilisuse risk väheneb ning paikne toime kestab kauem ja vastupidi.

LA toime kestus sõltub ka sellest, kuidas aine seondub plasmavalkudega. Näiteks bupivakaiin seondub valkudega tugevamini kui lidokaiin ning annab kestvama toime.

Oluliseks näitajaks erinevate lokaalanesteetikumide iseloomustamisel on bioloogiline poolestusaeg, s.o. aeg, mis on vajalik, et verest eemalduks 50% olemasolevast ainest. Poolestusaeg on väga erinev – kõige lühem (20 min) on see artikaiinil. Lühike poolestusaeg vähendab ravimi korduval süstimisel toksilisuse riski.

TABEL 1

Lokaalanesteetikum Poolestusaeg (min)
Artikaiin 20
Prilokaiin 90
Lidokaiin 90
Mepivakaiin 115
Etidokaiin 155
Bupivakaiin 210

Organismi viidud LA metaboliseerub. Ester-tüüpi LA lagundatakse plasmas pseudokoliinesteraasi poolt. Ohtlikuks teeb estrite kasutamise asjaolu, et osadel inimestel esineb ebatüüpiline ensüüm, mistõttu LA letaalne doos võib neil olla palju väiksem kui enamusel ja seetõttu kasutamine ohtlikum.

Amiid-tüüpi LA metaboliseeruvad maksas ja erituvad neerude kaudu. Seega oht toksilise toime tekkimiseks on suurem maksapuudulikkuse (krooniline alkoholism, hepatiit, vanemad inimesed) ja neerupuudulikkuse korral. Erandiks on artikaiin (vt. Artikaiini erinevused teistest amiididest).

Lokaalanesteesia tüsistused

Lokaalsed tüsistused on enamasti mööduvad mõne sekundi, tunni või päevaga.

Nõela murdumine.
Võib tekkida patsiendi järsul pealiigutamisel või nõela eelneval painutamisel. Nõela ei soovitata ilma vajaduseta pidemeni kudedesse viia.

Valu või põletav tunne süstimisel .
Seda saab vältida ravimi aeglase süstimisega, umbes 1 minuti jooksul 1doos (1,8-2,2 ml)

Paresteesia (püsiv anesteesia).
Paresteesia teke võib olla seotud kirurgilise protseduuriga. Vähem kui 1 %-l juhtudest on see seotud LA süstimisega. 4%-lise lahuse (artikaiin, prilokaiin) kasutamisel mandibulaarse bloki puhul on paresteesia tekkeks suurem võimalus.

Trism
Trism on mälumislihaste spasm, mille puhul patsient ei saa oma suud avada. Põhjuseks võib olla veresoonte või lihaste vigastus fossa infratemporalise`s, soovimatu alhoholilisand süstitavas lahuses. Samuti võivad kõik LA olla kergelt müotoksilised. Trism möödub enamasti mõne päevaga.

Hematoom
Võib tekkida üsna sageli, kuna tegemist on hästi vaskulariseeritud piirkonnaga. Vältida tuleks liigseid torkeid.

Infektsioon
LA süstega sisseviidud infektsioon on tänapäeval ülimalt ebatõenäoline, kuna süstlad ja ravimdoosid on ühekordseks kasutamiseks. Infitseeritud koldest on siiski võimalik seda nõelaga edasi kanda tervetesse kudedesse.

Turse
Operatsioonijärgne turse ei ole enamasti seotud lokaalanesteesiaga. Võib esineda allergiline turse estrite kasutamisel

Pehmete kudede kahjustus
Noradrenaliini kasutamisel suulae tuimastamisel on saadud intensiivne isheemia ning suulae steriilne abstsess. Võivad tekkida keele ja huulte vigastused, kui patsient hakkab sööma-jooma enne, kui tuimastus on täielikult möödunud. Tegemist võib olla ka laste või vaimselt haigete isikutega, kes ennast ise vigastavad.

Näonärvi halvatus
Närviblokaadi tekkimisel LA süstimise järgselt tekib näopoole lihaste halvatus, patsient ei saa pilgutada ega sulgeda silma. Blokaad möödub sõltuvalt anesteetikumist mõne tunniga.

Süsteemsed komplikatsioonid.
Kõige sagedasemad reaktsioonid hambaravis ei ole seotud siiski mitte LA kasutamisega, vaid protseduuri endaga. Sellised on nimelt psühhogeensed reaktsioonid. Tõelised LA-st tingitud komplikatsioonid on allergia ja ravimi üledoseerimine.

Psühhogeensed reaktsioonid.
Põhja-Ameerika hambaarstidelt saadud andmetel moodustasid psühhogeensed reaktsioonid (minestamine) 53,9% ettekantud 30 000-st esmaabijuhtumist. Minestamise vältimiseks on soovitav teostada protseduur patsiendi lamavas asendis. Vajalik on eelnev rahustav ja julgustav suhtlemine hirmude vähendamiseks. Esmaabis on kindlasti vajalik panna patsient pikali ja tõsta jalad üles, anda nuusutada nuuskpiiritust.

Allergia
Tõeline, dokumenteeritud allergia võib esineda ester-tüüpi lokaalanesteetikumidele. Amiid-tüüpi lokaal-anesteetikumidele on allergia praktiliselt olematu. Patsiendilt tuleb võtta täpne anamnees eelnenud reaktsioonide kohta, saamaks selgust, kas eelmisel korral oli tegemist tõelise allergilise või psühhogeense reaktsiooniga. Kahtluse püsimisel võiks kasutada näiteks 3%-list mepivakaiini ilma vasokonstriktorita, mis ei sisalda bisulfitit. Enamasti võivad just paljud astmahaiged olla allergilised bisulfitile, mida kasutatakse antioksüdandina. Tõelise allergia tekkimisel (lööve, bronhospasm, vererõhu langus) teha adrenaliini (nahaaluselt 0,5 mg), hormooni, antihistamiinikumi. Ulatuslikumad protseduurid võiks võimalusel teha üldanesteesias.

TABEL 2

Ester-tüüpi lokaalanesteetikumid Amiid-tüüpi lokaalanesteetikumid
Prokaiin lidokaiin
Tetrakaiin mepivakaiin
Kokaiin prilokaiin
Kloroprokaiin artikaiin
Propoksükaiin bupivakaiin
etidokaiin

Üledoseerimine (toksilised reaktsioonid)

LA on toksiline juhul, kui selle kontsentratsioon veres on liiga kõrge ning tekitab kesknärvisüsteemis või müokardis eluohtlikke muutusi. Põhjusteks võivad olla:

  • kiire süstimine veresoonde
  • liiga suure doosi manustamine (vanus, kehakaal, LA kontsentratsioon)
  • kiire imendumine süstekohast (hea verevarustus, vasokonstriktori puudumine)
  • LA metabolismi häired (maksahaigus)
  • LA eritumise häired (neeruhaigus)

LA üks ampull (1,8 või 2,2 ml) tuleks süstida umbes ühe minuti jooksul, nõelast korduvalt tagasi aspireerides, vältimaks lahuse manustamist otse veresoonde.

Kasutada tuleks lubatud doose vastavalt süstetehnikale ja patsiendi kaalule. Võimalikult alati peaks kasutama vasokonstriktoriga (adrenaliin) lahuseid, sest see vähendab ravimi kiiret imendumist verre ja toimet kardiovaskulaarsele süsteemile.

Toime kesknärvisüsteemile

LA läbivad hea rasvlahustuvuse tõttu kergelt hematoentsefaalse barjääri. Kuna aju on tundlikum kui müokard, siis esmased toksilisuse nähud ilmnevad kesknärvisüsteemi poolt. Võib tekkida raskuse järjekorras:

  • keele ja suu tuimus
  • pearinglus
  • kumin kõrvades
  • visuaalsed ja kuulmishäired
  • segane kõne
  • värisemine, tõmblused lihastes
  • teadvusetus
  • üldised krambid
  • kooma, hingamise peetus

Toime kardiovaskulaarsele süsteemile

Kardiaalsete tüsistuste tekkeks peaksid doosid ületama lubatut 2-4 korda.

Verre imendudes põhjustavad lokaalanesteetikumid mõningal määral veresoonte laienemist ja vererõhu langust. Suurtes doosides võivad põhjustada müokardi depressiooni, elektrilise erutuvuse, juhtivuse ja kontraktsiooni langust.

Lidokaiini kasutatakse mõningatel juhtudel rütmihäirete raviks doosis 1-1,5 mg/kg. Bupivakaiin võib tekitada tõsiseid rütmihäireid. Kiirel intravenoossel manustamisel võidakse saada vatsakeste fibrillatsioon.

Toksilisuse ravi

  1. Anda hapnikku. Võimalusel panna näole hapnikumask või abistavalt ventileerida.
  2. Ravida krampe, mis kestavad üle 20 sekundi. Selleks manustatakse veeni diasepaami 5mg või barbituraati 100 mg.

Amiidide kõrvaltoimed

Liiga suurtes doosides võivad amiidid põhjustada methemoglobineemiat.

Artikaiini ei soovitata kasutada alla 4-aastastel lastel, kuna täielikku ohutust pole uuringutega näidatud. Esialgu sisaldas artikaiin säilitusainet metüülparabeen, millel oli antoksüdatiivne, antibakteriaalne ja seentevastane toime. See tekitas sageli allergiat ja oli tegelikult kasutu, kuna hambaravis kasutatakse enamasti ühekordseid ampulle, mida ei pea avatuna enam säilitama. Metüülparabeeni sisaldab veel vaid Ultrakaiin, teistest preparaatidest on see eemaldatud.

Artikaiini erinevused teistes amiididest

  1. Aromaatseks tuumaks ei ole mitte benseen- vaid tiofeenrõngas. See tähendab suuremat rasvlahustuvust ning paremat tungimist läbi närviraku membraani, mis annab tugevama toime.
  2. Artikaiini molekulil on lisaester, mistõttu ca 95 % artikaiinist lõhustatakse juba veres plasmaesteraasi poolt ja ainult 5 % maksas mitteaktiivseteks metaboliitideks. (Lidokaiini metaboliidid on aktiivsed).
  3. Artikaiin eritub neerude kaudu 5% muutumatul kujul, ülejäänud osa eritub mitteaktiivsete metaboliitidena.
  4. Artikaiini poolestusaeg on 20 minutit, mistõttu vajadusel süstimist korrata on ohutum kui teiste amiidide puhul, mille poolestuseg on pikem (lidokaiinil 90 min). Toksilisuse risk on korduval kasutamisel väiksem.
  5. Kuna artikaiin on kõige efektiivsem 4%-lahusena, siis võrreldes 2%-lise lidokaiiniga on lubatud ampullide arv poole väiksem (näiteks 70-kg inimesel maksimaalselt 7 doosi artikaiini või 13 doosi lidokaiini, kui arvestada täiskasvanud tervel inimesel kogudoosiks 7 mg/kg).
  6. Artikaiiniga on anesteesia õnnestumise protsent suurem, anesteesia algus kiirem, anesteesia sügavam.

Kokkuvõtteks

Lokaalanesteetikumid on kahtlemata kõige efektiivsemad ja turvalisemad vahendid valukontrollis, võimaldades pöörduvat perifeersete närvide blokaadi. Kuid nagu kõik ravimid võivad nad oskamatul kasutamisel teha kahju, kui ei olda teadlikud potentsiaalsetest ohtudest. Kaasaegne valik amiid-tüüpi anesteetikume pakub hambaraviks sobivaid võimalusi nii erinevatele patsientidele kui ka erinevate protseduuride teostamiseks.

Kasutatud kirjandus:

  1. Rhodin A. Is history a barrier to prescribing? Paineurope 2004: Issue 3
  2. D.Bruce Scott. Introduction to Regional Anaesthesia,Appleton&Lange/Mediglobe 1995
  3. Malamed S.F. Handbook of Local Anaesthesia,5th edition, pp.55-81,Elsevier/Mosby 2004
  4. The Proceedings: The London International Symposium on Local Analgesia in Dentistry, 1999
  5. Isen A.D.How to Use Local Anaesthetics at Their Maximium Effectivness, ADTS Continuing Dental Education Series
  6. Isen A.D. Articaine: Pharmacology and Clinical Use of a Recently Approved Local Anaesthetic, Dentistry Today 19(11),2000
  7. Leuschner J et al.Studies on the Toxicological Profile of the Local Anaesthetic Articaine, Arzneim.-Forsch./Drug Res. 49 (I),2,126-132, 1999

Märksõnapilv