25. jaan 2005
Пересушивание дентина.
Пересушивание дентина после протравливания и промывания пломбируемой полости приводит к резкому перераспределению дентиновой жидкости в связи с ее скоростным перемещением в дентинных трубочках, что вызывает надрывы и разрывы отростков одонтобластов, изменяет давление в дентинных канальцах и стимулирует одонтобласты на избыточное продуцирование жидкости, в будущем вызывает так называемую постпломбировочную боль в реставрируемом зубе. Пересушенный дентин даже при идеальной реставрационной работе приводит пациента к врачу-стоматологу, так как зуб беспокоит при приеме холодной и горячей, жесткой и острой пищи, сразу после постановки пломбы. Однако, как показывают клинические наблюдения, гиперчувствительность дентина носит временный характер, болевые ощущения постепенно проходят (F. Ashley, R. Orchardson, 1994).
Разгерметизация и "микроподтекание".
Ситуация значительно осложняется, если дискомфорт в зубе связан с разгерметизацией полости и микроподтеканием жидкости из дентинных трубочек, что требует повторного идеального запечатывания дентинных трубочек праймером. Разгерметизация может наблюдаться при несоблюдении технологии работы с композитным пломбировочным материалом. Плохое краевое прилегание пломбы, микроподтекания в области придесневой стенки, при реставрации полостей 2,3,4 и 5 классов Блека также требует замены пломбы. Нередко гиперчувствительность после реставрации зуба связана с разгерметизацией пломбы под стеклоиономерной прокладкой химического отверждения, но только когда реставрация осуществляется фотополимерным композитным материалом: связь между пломбой и прокладкой значительно мощнее, нежели между прокладкой и дентином, что и обеспечивает отрыв прокладки от дна кариозной полости.
...Если необходимо наложить изолирующую прокладку при глубоком кариесе, то от материала из фосфат цемента следует отказаться. Он не закупоривает дентинные трубочки и не предотвращает подтекание дентинной жидкости. "Микроподтекание" дентинной жидкости считается одной из причин при данной разгерметизации пломб и развития вторичного кариеса. Для полной изоляции дентинных трубочек следует в качестве прокладок применять стеклоиономерные цементы, обладающие способностью образовывать прочную связь с дентином, эмалью и композитом. Благодаря адгезии к дентину и способности фторировать ткани зуба, стеклоиономеры оказывают кариеспрофилактическое воздействие после пломбирования, поэтому риск возникновения вторичного кариеса под такой прокладкой, при соблюдении техники препарирования и пломбирования, невелик.
Раздражающее действие пломбировочных материалов после травления дентина.
Слишком длительное травление дентина кислотой (более 15 сек.) при применении техники тотального протравливания полости под композит может стать причиной возникновения гиперчувствительности дентина после реставрации. Кислота разрушает пробки смазанного слоя и способствует раскрытию дентинных трубочек, увеличивая проницаемость дентина для адгезива и композита. Иногда адгезив и композит проникают слишком глубоко в дентинные трубочки и недополимеризованный композит оказывает на пульпу раздражающее воздействие.
Пьезоэлектрические эффекты в пломбировочных материалах.
С увеличением использования окрашенных под цвет зуба композитов для пломбирования жевательных зубов увеличивается число сообщений о постпломбировочной чувствительности. Одним из симптомов является жалобы пациента на острую боль во время нагрузки на пломбу при жевании, накусывании. Высказываются различные предположения о причине чувствительности, в частности, упоминается прямой пьезоэлектрический эффект в стоматологических материалах .Это означает, что когда определенные кристаллы механически нагружаются, на их поверхности генерируется заряд. Скандинавские стоматологи решили изучить, возникает ли этот физический феномен в определенных стоматологических материалах. Образцы четырех разных стоматологических керамик и одной непрямой композитной пластмассы механически нагружали с разной силой и при этом измеряли ток. Результаты показали возникновение тока силой до 0.9 микроА и частотой 0,4мсек. Т.о., возможность пьезоэлектрического эффекта следует принимать во внимание при применении различных композитов для пломбирования зубов.
Влияние светополимеризаторов.
Помимо полимеризующей способности световой поток имеет определенный тепловой эффект, который в свою очередь может привести к изменениям в пульпе зубов.
В.В. Алямовский и С.Н. Ефремов (Красноярск) провели исследование, позволившее изучить возможные морфологические изменения в пульпе зубов, подвергшихся воздействию светового потока стоматологических полимеризаторов.
Было проведено морфологическое исследование пульпы двух групп зубов после воздействия на них световым потоком различной тепловой мощности. Для исследований были выбраны ретинированные нижние восьмые зубы. После проведенной проводниковой анестезии и получения доступа к коронкам ретинированных зубов одна группа зубов была обработана светом с плотностью мощности теплового потока 15 мВт/кв.см. Другая группа зубов подверглась воздействию света, имеющего тепловой поток величиной 300 мВт/кв.см. Экспозиция составляла 4 мин. После удаления зубов изготавливали препараты пульпы, которые микроскопировали с помощью микроскопа "Микмед-1".
Результаты микроскопии показали, что под воздействием светового потока в пульпе зуба возникают морфологические изменения, проявляющиеся в зависимости от увеличения интенсивности теплового потока в виде: умеренного расширения, полнокровия мелких вен и венул, отека стромы, стаза крови, диапедезных кровоизлияний, вакуолизации одонтобластов с тенденцией к слиянию отечных вакуолей.
Эти изменения могут быть причиной болевых ощущений после пломбирования.
На основании изложенного можно сделать вывод об актуальности исследований, направленных на изучение морфологической картины пульпы зубов, подвергшихся воздействию светового потока стоматологических полимеризаторов.
Гиподиагностика пульпита.
Даже когда отсутствует болевая реакция на холодовой раздражитель, а показатели одонтометрии свидетельствуют о нормальной электровозбудимости пульпы, не всегда можно однозначно исключить воспаление пульпы.
Температурные тесты для оценки стадии воспаления пульпы
Тепло вызывает более продолжительную болевую реакцию пульпы зуба. Связано это с тем, что жидкость в дентинных канальцах расширяется и вызывает раздражение нервных окончаний миелинизированных А-дельта волокон, которые располагаются на границе пульпы с дентином. При действии же холода жидкость сжимается, а раздражение А-дельта волокон воспринимается пациентом как дискомфорт в зубе. Такая же реакция сопровождает состояние после пломбирования кариозной полости.
В связи с тем, что в пульпе имеется еще и немиелинизированные С-волокна, которые связаны с сосудистой реакцией при воспалении пульпы, тепло повышает внутритканевое давление в пульпе и вызывает раздражение этих волокон. Поэтому болевая реакция от теплового теста более продолжительна. Эта болевая реакция проявляется даже тогда, когда ее не удается выявить раздражением холодом или электрическим током (ЭОД), что и может служить ранним диагностическим признаком воспаления пульпы.
С.Радлинский (Полтава) на своих лекциях указывал именно на гиподиагностику пульпита как на одну из основных причин постпломбировочных болей.