16. okt 2004
Во-первых, гуттаперча довольно легко заполняет канал, а при необходимости повторного лечения зуба или изготовления штифтовой конструкции ее можно удалить из канала. Во-вторых, благодаря индифферентности к тканям зуба и периапикальной области, гуттаперча не раздражает их и не вызывает аллергических реакций. В-третьих, будучи устойчивой к действию тканевой жидкости, гуттаперча не разрушается и не рассасывается в корневом канале.
В-четвертых, с помощью гуттаперчевых штифтов корневые каналы можно заполнить до заданного уровня. Кроме того, такие штифты рентгеноконтрастны, что значительно упрощает контроль качества пломбирования.
Независимо от того, с применением какой техники проводится пломбирование каналов — холодной латеральной, тепловой латеральной или вертикальной латеральной конденсации,— инструментальная обработка каналов обычно производится в технике Step Back или Crown Down.
Техника Step Back предусматривает обработку и расширение корневого канала от апекса к устью с последовательным использованием инструментов от меньшего размера к большему. Техника Crown Down, применяемая преимущественно в случае достаточно искривленных каналов, предусматривает расширение корневого канала от устья к апексу с последовательным использованием инструментов от большего к меньшему. Некоторые специалисты перед пломбированием обрабатывают стенки канала пастой «Эндометазон» или «Sealаpex».
При холодной латеральной конденсации основной штифт уплотняется в боковом направлении с помощью спредера (что в переводе означает «распорка»). После чего канал заполняется дополнительными штифтами по общепринятой методике.
Техника тепловой латеральной конденсации схожа с техникой холодной латеральной конденсации. Только утрамбовывание штифта проводится после размягчения гуттаперчи с помощью разогретого спредера или дрильбора. (В последнее время для этой цели вместо горелки используется аппарат «Sistemb», позволяющий дозировать температуру наконечника.) При этом разогретый инструмент вносится в канал, частично заполненный гуттаперчей. Для предотвращения налипания гуттаперчи инструмент быстро проворачивается и вынимается из канала. Сразу же после этого вводится холодный спредер и проводится боковая конденсация гуттаперчи. В освободившееся в канале место вносятся дополнительные гуттаперчевые штифты, и процедура разогрева и утрамбовывания повторяется. Так продолжается до полного заполнения канала.
Техника тепловой вертикальной конденсации предусматривает утрамбовывание разогретой гуттаперчи в канале в апикальном направлении с помощью плагера с тупым концом (плагер в переводе означает «утрамбовыватель»).
В подобных случаях основной гуттаперчевый штифт доводится до изгиба канала или до его раздвоения (но не более, чем на 3 мм от апикального сужения), разогревается и утрамбовывается в вертикальном направлении. По мере продвижения гуттаперчи в апикальную часть канала освободившееся пространство заполняется кусочками гуттаперчи, которые разогреваются и утрамбовываются. Процедура повторяется до полного заполнения канала.
Работа в технике тепловой вертикальной конденсации, как показывает практика, требует подготовки канала с более выраженной конической формой. Причем размер плагера необходимо подбирать с учетом размеров той части канала, где проводится конденсация, поскольку плагер должен работать в канале, как поршень. Если плагер большой, его заклинивает в канале, и неадекватное усилие может привести к фрактуре корня.
Методика пломбирования каналов разогретой гуттаперчей, на взгляд российских специалистов, предпочтительна в случае различных аномалий в строении каналов — боковых разветвлений, внутриканальной резорбции, раздвоения или разветвления апикальной части канала. По их наблюдениям, в указанных клинических случаях метод тепловой вертикальной конденсации обеспечивает продвижение и затекание разогретой гуттаперчи в сеть апикальных канальцев, а при пломбировании каналов с загнутой верхушкой корня — попадание гуттаперчи в апикальную часть корня. Но поскольку в этих случаях утрамбовывание гуттаперчи проблематично, нельзя исключать ее усадки со временем. Однако для подтверждения этого предположения требуются дополнительные клинические наблюдения.
Что до метода холодной латеральной конденсации, то клинический опыт российских стоматологов свидетельствует о том, что при качественной подготовке канала, придании ему конической формы этот метод дает хорошие результаты при пломбировании прямых и слегка изогнутых каналов.
Оптимизация
Наряду с достоинствами гуттаперча имеет и недостатки — отсутствие адгезии к стенкам корневого канала и неспособность блокировать микроорганизмы, позволяя им перемещаться в периапикальную область. Эти недостатки можно компенсировать с помощью силеров. Белорусские исследователи предлагают использовать в этом качестве стеклоиономерный цемент «Endion», обладающий целым рядом положительных свойств. Помимо биологической совместимости с тканями зуба и рентгеноконтрастности, позволяющей контролировать результаты лечения, он не дает усадки и не рассасывается в канале. Кроме того, «Endion» выделяет фториды и тем самым способствует укреплению дентина корневых каналов. По этой причине в дальнейшем зуб может быть использован как опора для ортопедической конструкции. Причем, в отличие от других материалов (к примеру, содержащих эвгенол) использование этого цемента делает возможным реставрацию коронки в одно посещение. Однако применение «Endion» требует высокой техники работы в канале. Применять его рекомендуется в каналах, расширенных не менее, чем до 40 размера инструмента.
Суть предложенной методики состоит в следующем.
После обработки корневых каналов в технике Step Back или Crown Down основной гуттаперчевый штифт, соответствующий размеру основного препарационного инструмента, вводится без силера в сухой канал до упора и фиксируется там. Потом проводится контрольная рентгенограмма. Если кончик штифта находится на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической верхушки, то на штифте в области проекции режущего края у передней группы зубов и в области бугров у боковых зубов ставится метка. После чего штифт аккуратно извлекается. Затем при помощи каналонаполнителя верхушечная часть корневого канала заполняется небольшим количеством «Endion», замешанного на дистиллированной воде. После чего основной штифт обмакивается в силер, по стенке медленно проталкивается в канал до совпадения метки и режущего края или бугра зуба и конденсируется уплотнителем. В образовавшееся пространство вводится дополнительный штифт, предварительно смоченный «Endion», и тоже конденсируется уплотнителем. В зависимости от принадлежности зуба и ширины канала таким способом в канале фиксируется от четырех до восьми штифтов. Концы гуттаперчи, выступающие над устьем канала, срезаются разогретым инструментом типа гладилки.
При необходимости содержимое канала можно удалить. Для чего горячим инструментом следует размягчить и извлечь гуттаперчевые штифты, а эндодонтическим инструментом вывести остатки цемента.
Длительность эндодонтической манипуляции в одном корневом канале в зависимости от его состояния может занимать от 45 минут до двух часов. При этом большая часть времени затрачивается на механическую обработку. Непосредственное пломбирование одного канала методом латеральной конденсации без коррекции длины штифта в среднем занимает десять минут.
Таким способом было запломбировано 73 корневых канала 59 зубов. У большинства пациентов рентгенографическое исследование, предшествующее лечению, выявило резорбцию кости в периапикальной области (табл. 1).
В первые три недели после пломбирования ни один из пролеченных таким методом больных не испытывал болевых ощущения. Через три месяца после лечения какие-либо жалобы со стороны пациентов тоже отсутствовали.
Рентгенологически при значительной резорбции костной ткани в области верхушек корней по прошествии 3-6 месяцев после лечения в семи случаях наблюдалось уменьшение очагов деструкции. В двух случаях положительная динамика не прослеживалась. В девяти случаях наличия незначительной резорбции костной ткани до лечения через 3-12 месяцев после лечения происходило полное восстановление структуры периодонта.
Таблица 1. Распределение зубов в зависимости от изменений в периапикальных тканях
| Зубы | Кол-во | R- грамма периодонта | ||
| Нет изменений | Незначительная резорбция | Значительная резорбция | ||
| Резцы | 35 | 24 | 6 | 5 |
| Клыки | 3 | 1 | 2 | |
| Премоляры | 19 | 14 | 1 | 4 |
| Моляры | 2 | 1 | 1 | |
Залог успеха
В 1978 году в американском эндодонтическом журнале доктор Бейли впервые описал новую обтурационную систему. Сейчас она известна под названием «Термафил».
Как показывает клинический опыт, успех лечения при использовании этой системы во многом зависит от подготовки канала к пломбированию.
Подготовка корневого канала заключается в придании воронкообразной формы в его сечении. Часто стоматологи отдают предпочтение технике «от коронки вниз».
Условно разделив канал на три части — коронковую, среднюю и верхушечную, — еще до уточнения рабочей длины канала приступают к эндодонтической обработке коронковой трети, что позволяет беспрепятственно исследовать «нежную» верхушечную область. Обработку коронковой части рекомендуется производить борами типа 04 или серии 29 для эндодонтического наконечника с редукцией 6:1 и скоростью вращения 300 оборотов в минуту. Таким же способом обрабатывается и средняя часть. После завершения обработки коронковой и средней трети корневого канала приступают к обработке его верхушечной части. При этом считается достаточной разработка на 2-3 размера: большая обработка, как показывает клинический опыт, может привести к разрыву апикального сужения и травме периодонта.
Тип обтуратора подбирается в зависимости от конфигурации корня. Для пломбирования каналов и каналов с резорбированной верхушкой обычно используются пластиковые обтураторы. Для пломбирования очень узких и изогнутых корней, где разработка средней и верхушечной части затруднена и придать им воронкообразную форму чрезвычайно трудно, больше подходят никель-титановые обтураторы.
Необходимый размер обтуратора подбирается с помощью мастер-файла.
Для уточнения размера обтуратора перед пломбированием в корневой канал вводятся верификаторы, т. е. пластиковm