Коронковое подтекание

6. juuli 2004


Kлинические и биологические аспекты успеха эндодонтического лечения

То, что явление коронкового микроподтекания оказывает влияние на долгосрочность эндодонтического лечения, известно уже более 90 лет.
Ранние исследования в этой области фокусировались на качестве препарирования и обтурации корневых каналов как на основных факторах обеспечения успеха лечения в отдаленной перспективе.
Влиянию же некачественных восстановлений коронковой части зуба придавалось мало значения.

В середине 80-х годов прошлого века стало ясно, что второй по важности причиной неудачного эндодонтического лечения кроме собственно неудачной реставрации является загрязнение корневых каналов. Результатом стало появление значительного количества исследований, рассматривающих данный аспект лечения. В них было выявлено множество возможных причин загрязнения и акцентировано внимание на роли врача в предотвращении коронкового подтекания после проведения лечения корневых каналов.

Известно, что заболевания пульпы и периодонта, как правило, вызываются находящимися там микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности. Следовательно, исключение проникновения микроорганизмов в пульпарную камеру и корневые каналы является основной целью профилактической и восстановительной стоматологии. Система корневых каналов, однажды вскрытая, становится прибежищем различных штаммов микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и определенного количества недопрепарированных и некротизированных мягких тканей.

Основными целями лечения корневых каналов являются:
1. Удаление из системы корневых каналов поврежденных тканей;
2. Качественная обтурация очищенных и обработанных каналов;
3. Предотвращение повторного загрязнения запечатанных каналов в дальнейшем.

Даже хорошо заполненные каналы могут быть повторно загрязнены. Это может произойти в случае:
1. Наличия временного интервала между лечением канала и выполнением реставрации;
2. Неправильного использования материала для временного пломбирования;
3. Наличия незамеченной трещины зуба;
4. Некачественно изготовленной реставрации – имеется в виду ситуация, когда в силу разных причин не обеспечено должной герметичности или реставрация не введена в прикус;
5. Рецидивного кариеса.

В перечисленных ситуациях система корневых каналов может загрязняться оральной микрофлорой и продуктами её деятельности. Исследования показывают, что при наличии микроподтеканий реставрации становится возможным проникновение микроорганизмов в запечатанную систему корневых каналов, что вызывает повторное загрязнение и приводит к неудачному результату лечения в целом.

Естественно, что в такой ситуации для стоматолога наиболее актуальным становится вопрос времени – с какой скоростью происходит повторное загрязнение, т.е. через какое время придется проводить повторную обработку каналов, если финальная реставрация не была выполнена сразу после эндодонтического лечения и прошло слишком много времени.


Чему равно “слишком много”?

По прошествии какого времени надо повторить эндодонтическое лечение – этот вопрос продолжает терзать стоматологов. Конечно, на эту тему проводились исследования, однако четкой зависимости появления микроподтеканий от времени так и не было выявлено. Исследования in vitro показали корреляцию между продолжительностью подтекания и полным инфицированием уже обтурированного канала.

Поскольку на подтекание оказывают влияние различные факторы, само по себе время не является определяющим. Качественное (или некачественное) выполнение базовых составляющих эндодонтического лечения – тщательная очистка, расширение, дезинфекция и обтурация каналов – также серьезно влияет на достижение удачного результата.

В такой ситуации высокой степени неопределенности очень важным фактором становится опыт, а при его недостаточности – наличие в вашей команде “чувства локтя”, когда Ваш коллега, имеющий больший опыт в выполнении эндодонтического лечения, может дать нужный совет. Подобный “коллективный подход” к эндодонтическому лечению дает больше шансов на успех в лечении.


Что нужно для успеха

Таким образом, все, что может сделать стоматолог для предотвращения коронковых подтеканий в зубах, прошедших эндодонтическое лечение, это:
• Правильное препарирование до эндодонтического лечения.
• Тщательность в очистке, прохождении и обтурации каналов.
• Качественное временное закрытие каналов во время и после лечения.
• Качественное выполнение реставрации.
• Своевременность реставрации и обеспечение атравматичного окклюзионного взаимодействия.
• Долгосрочное наблюдение и контроль качества лечения.

Если какие-либо из этих этапов были выполнены неудовлетворительно, это может приводить к микроподтеканиям. На фотографиях 1а, 1б и 1в приведены три различных случая подтеканий – плохое прилегание коронки, неадекватное запечатывание пульпарной камеры и случай, когда материал, выбранный для обтурации, не обеспечивал плотного прилеганич к стенкам канала.

Фото 1a. Клинически – моляры нижней челюсти создают впечатление адекватной реставрации, выполненной после эндодонтического вмешательства.
Фото 1б. Коронковое подтекание под неплотно прилегающей коронкой может привести к негативному процессу, независимо от типа материала, использованного для заполнения канала. Фото 1в. Уничтожение бактериального загрязнения может быть обеспечено при помощи повторного лечения каналов. Коронки должны быть сняты до начала лечения для правильного контроля подтекания.


Препарирование до эндодонтического лечения

Причиной большого количества неудач в лечении в целом, вызванных подтеканием, являются ошибки именно на этом этапе лечения: асептика является краеугольным камнем качественного эндодонтического лечения.

Полное удаление кариозных тканей и поврежденных реставраций, обеспечение достаточного выступания краев зуба над тканями десны как для установки раббер-дама, так и без него, проверка зуба на наличие сколов и трещин являются основными факторами предотвращения подтеканий как на этапе планирования, так и непосредственно при выполнении эндодонтического лечения.


Тщательность в очистке, прохождении и обтурации каналов

Желательным в данном случае является идеальное запечатывание каналов, но временные материалы и материалы для обтурации не всегда позволяют достичь этого результата по механическим или биологическим причинам.

В первую очередь стоматолог должен сфокусировать все свое внимание на тщательности прохождения и очистки каналов. По окончании этого процесса необходимо произвести качественную объемную обтурацию.

Наиболее часто встречающиеся на этом этапе ошибки, приводящие к неудовлетворительному результату лечения в целом, это:
• использование единичного конусного обтуратора;
• недостаточное или неправильное применение запечатывающего материала;
• неполное пломбирование корневого канала.


Качественное временное закрытие каналов

Ошибки в закрытии временным материалом во время или после эндодонтического лечения являются наиболее частыми причинами последующих подтеканий.

Неудовлетворительное временное пломбирование может быть вызвано недостаточной толщиной временного закрытия, неправильным внесением материала и неправильным обеспечением окклюзии.

В США в качестве временных пломбировочных материалов, как правило, используются материалы Cavit, TERM и IRM. После помещения ватного тампона в пульпарную камеру необходимо внести временный материал в полость без пор и щелей. Тампон по размеру должен быть минимальным и плотно размещенным с тем, чтобы в дальнейшем предотвратить поднятие или выступание из полости временного материала.

Невыполнение этих требований приводит к микроподтеканиям и вторичному кариесу (фото 2а, 2б).

Фото 2a. На рентгеновском снимке видно, что временное закрытие проведено правильно. Фото 2б. Год спустя На рентгеновском снимке видно повреждение временной реставрации и возникновение вторичного кариеса, проникающего в пульпарную камеру.

Когда врач выполняет временное закрытие во время эндодонтического лечения, выполняемого за несколько посещений, в канал должны помещаться такие лекарственные средства как, например, гидроксид кальция. Такой антимикробный материал служит барьером для проникновения микроорганизмов в канал. В то же время, такие материалы не должны использоваться как замена качественному временному закрытию или для “улучшения” долгосрочного временного закрытия.

Материалы, используемые между посещениями или непосредственно после эндодонтического лечения, являются лишь временными и не могут быть надежной защитой в течение долгого времени. Большинство исследований эффективности подобных материалов проводились в искусственных условиях, в которых невозможно учесть все реальные клинические параметры.

Таким образом, использование временных материалов базируется на результатах и ожиданиях, получаемых in vitro, что не всегда соответствует реальному результату in vivo и их действительным возможностям.

Для адекватной герметизации минимальная толщина временного закрытия должна составлять 4 миллиметра. В реальной жизни такое временное закрытие остается эффективным не более трех недель. Если временный материал используется дольше этого срока, это неизбежно приводит к возникновению подтекания.


Качественное выполнение реставрации

Не все зубы, прошедшие эндодонтическое лечение, нуждаются в непрямом восстановлении – установке штифта, культевом восстановлении и закрытии коронкой. Использование в резцах штифтов, культевых восстановлений и коронок не всегда оправдано за исключением случаев с большой потерей тканей зуба.

Исследования показали, что резцы, восстановленные при помощи бондов и композитных материалов при обеспечении доступа с лингвальной стороны, демонстрируют не только большую прочность, чем восстановленные при помощи штифта и коронки, но и имеют меньшую вероятность возникновения подтеканий по сравнению с резцами, восстановленными с помощью стеклоиономеров. Последнее верно и для тех резцов, эндодонтическое лечение которых проводилось с доступом через коронки.

На рентгенограмме 3 видна качественно выполненная прямая реставрация, обеспечивающая минимальный риск воз