Hambaarst.ee › Artiklid › Artiklid patsiendile › Ortodontia › Ortognaatse kirurgia võimalused

Ortognaatse kirurgia võimalused

 1 häält
Dr Triin Jagomägi, Dr Marianne Soots.
02.nov 2001
Ortognaatne kirurgia on kirurgia ja ortodontilise ravi kombinatsioon. Artikkel annab ülevaate ortognaatse kirurgia ajaloolisest arengust ning tänapäeval kasutatavatest meetoditest.

Kombineeritud kirurgiline ja ortodontiline ravi
täiskasvanute hambumusanomaaliate ravis

Patsientidel, kelle hambumusanomaalia on nii tõsine, et kasvu suunamine või erinevad ortodontilised ravivõimalused ei aita hambumusprobleeme lahendada, on lõualuude või dento-alveolaarse segmendi kirurgiliselt uude asendisse asetamine ainus ja kõige paremaid tulemusi andev ravivõimalus. Ortognaatne kirurgia ei asenda nende patsientide puhul ortodontilist ravi, vaid peab olema hästi koordineeritud ortodontilise ravi ja muude hambaravi võimalustega, saavutamaks häid lõpptulemusi.

Ajalooline taust

Kirurgiliselt on alalõuga tahapoole nihutatud alates 20-nda sajandi algusest. Trauner ja Obwegeser tutvustasid 1959.-ndal aastal sagitaalset alalõualuu osteotoomiat ja seda aega peetakse ortognaatses kirurgias uue arenguetapi alguseks. Tänu uue tehnika kasutuselevõtule, oli võimalik alalõuga nihutada nii ette kui ka taha. Alates 1960-ndatest aastatest alustati ülalõualuu kirurgilist nihutamist. Võimaluste avardumine ja tehnika täiustumine viis Le Fort I ülalõualuu lõhestamistehnika kasutuselevõtuni Bell'i, Epker'i ja Wolfordi poolt. Uus kirurgiline tehnika võimaldas ülalõualuud nihutada kõigis kolmes tasapinnas. Alates sellest ajast on võimalik leida lahendusi skeletaalse lahihambumuse raviks, mis on olnud suureks probleemiks ortodontidele palju aastakümneid. Paljudel skeletaalse lahihambumusega patsientidel korrigeeritakse kirurgiliselt nii üla- kui alalõualuu asendit.

(enne ja pärast)

Joonis 1: Bimaksilaarne alveolaarne osteostoomia, mida tutvustati 1959.a

Ortognaatse kirurgia näidustuseks on kõik hambumusprobleemid, mida ainuüksi ortodontilise raviga pole võimalik korrigeerida. Ortognaatse kirurgia eesmärgiks on parandada hambumust ja näo esteetilist väljanägemist. Kuna sellist kirurgilist vahelesegamist vajavad raskete hambumusanomaaliatega või näo deformatsioonidega patsiendid, koostatakse raviplaan kuudeks ja aastateks. Ortognaatne kirurgia tuleb kõne alla, kui näo-lõualuud enam ei kasva. Enne kirurgilist ravi tuleb eemaldada tarkusehambad, ravida hammaskond, likvideerida põletikukolded.


Joonis 2: Genioplastiline osteostoomia, mida tutvustati 1968.a

Lõualuude kasvu suunamine lapseeas on eelistatum ravi skeletaalsete hambumusanomaaliate ravis. Kirurgiline lõualuude nihutamine tuleks raviskeemi nendel patsientidel, kes ei allu kasvu suunamisele, kelle hambumusanomaalia on liialt suur ning kellel kasvuperiood on juba möödas. Ortognaatne kirurgia ise ei mõjuta palju lõualuude kasvu, aga kui kasvuperiood on veel käimas, siis ei pruugi me õigesti hinnata lõualuude lõplikku suurust, seda eriti skeletaalselt suure alalõuaga patsientidel. Osad kirurgilised lõikused sooritatakse ka juba lastel, enne puberteeti, seda eriti lõualuude kasvupeetuse puhul.


Joonis 3: Alalõualuu sagitaalne lõhestus (1958.a)
Luu lõige linguaalselt (a) ja bukaalselt (b)


Joonis 4: Osteostoomia Le Fort I järgi (1969.a)


Joonis 5: Luusegmentide stabiliseerimine kruvide ja plaatide abil

Raviplaan

Ortognaatse kirurgia planeerimine eeldab tugevat meeskonnatööd, kuhu kuuluvad ortodont ja näo-lõualuude kirurg. Kuna tegu on enamjaolt täiskasvanud patsientidega, siis sageli on vaja parodontoloogi ja ortopeedi osalemist raviplaani koostamisel.

Alates esimesest visiidist on väga oluline ühise keele leidmine patsiendiga. Arst peab välja selgitama patsiendi põhiprobleemi ja andma hinnangu, kas see on lahendatav ortognaatse kirurgia abil. Ka kirurgilisel lõualuude nihutamisel on omad piirangud ning patsiendi ootused-lootused võivad olla liiga kõrged. Saamata aru patsiendi probleemist ja seletamata prognoositavaid muutusi inimese väljanägemises võib pärast lõikuse sooritamist (tehniliselt hiilgavalt), patsiendi reaktsioon olla hoopis negatiivne. On esinenud ka juhtumeid, kus patsient vajab psühholoogi nõustamist, kuna ta välimus on muutunud palju atraktiivsemaks ning ta ei suuda oma olemust uue välimusega kokku viia.

Ravi planeerimiseks on vaja:

  • patsiendi näo fotosid eest ja külgvaates,
  • suusiseseid fotosid,
  • kipsmudeleid hambakaartest,
  • fikseeritud hambumust,
  • panoraam- ja külgülesvõtteid koljust

Külgülesvõtte abil teostatakse tsefalomeetriline analüüs. Külgülesvõtte ja tsefalomeetrilise analüüsi abil saab modelleerida (arvuti abil või käsitsi) kirurgilise lõikuse järel planeeritava tulemuse. Prognoositavat tulemust saab simuleerida ka arvuti abil kasutades patsiendi fotosid, kuid nagu praktika on näidanud, pole simulatsioon ja lõpptulemus enamjaolt identsed, kuigi patsient saab parema ettekujutuse lõpptulemusest.

Ettevalmistus ortognaatseks kirurgiaks

Suuri hambumusanomaaliaid korrigeeritakse tavaliselt täiskasvanud patsientidel, kelle hambad on aastate jooksul üritanud kompenseerida valet hambumust. Enamusel ortognaatset kirurgiat vajavatel hambumusanomaaliatega patsientidel on vaja ortodontilist ravi alustada hammaste poolt tekkinud kompensatsioonide eemaldamisega. Kompensatsioonide eemaldamine võib sageli hambumusanomaaliat muuta suuremaks. Ravi planeerides on vaja määrata kindlaks, kas kompensatsioonide eemaldamiseks peab eemaldama hambaid või mitte. Ekstraktsiooniavade sulgemine sõltub väga palju anomaalia tüübist ning sooritatavast kirurgilisest protseduurist. Reeglina on vaja hambakaartele asetada breketid. Breketid asetatakse kindlasti mõlemale hambakaarele ja tagumistele hammastele asetatakse võrud. Kirugiliste patsientide ortodontilise ravi mehhaanoteraapia erineb väga palju mehhaanoteraapiast igapäevase breketravi puhul. Alalõualuu sagitaalse osteotoomia puhul on soovitatav tarkusehambad eemaldada vähemalt pool aastat enne plaanitavat kirurgilist lõikust. Kirurgiaeelse ortodontilise ravi lõppfaasis asetatakse hambakaartele tugevad teraskaared (0.16x0.22 või 0.17x0.25 mm 0.18 slotiga või 0.21x0.25 mm 0.22 slotiga breketite puhul), mille külge on asetatud piisav arv konkse lahase ning lõualuude fikseerimiseks ja kummisikutite asetamiseks operatsioonijärgses perioodis.



Joonis 6: Kui lugeda ideaalseks lõikehammaste asendiks mõlemal joonisel koordinaatide alguspunkt, siis must joon näitab piirkonda, mille ulatuses on veel võimalik hammaste asendit muuta ainult ortodontilise ravi abil. Keskmine hall rõngasdiagramm näitab hammaste nihutamise võimalust ortodontia ja lõualuu kasvu kombineerimisel. Väline hall rõngasdiagramm näitab ortognaatse kirurgiaga saavutatavaid tulemusi. Pange tähele ravivõimaluste asümmeetriat ideaalse hammaste asendi suhtes.

Sõltuvalt koolkonnast teostab ortodont või kirurg ennem lõikust mudelkirurgia kipsmudelil, mille käigus artikulaatorisse asetatud kipsmudelid saetakse vastava suurusega tükkideks ning asetatakse uuesti soovitud (kirurgia järgselt planeeritud) hambumuses kokku. Nii saab millimeetrites määrata nihutamise ulatuse ja suunad. Uus hambumus fikseeritakse mudelitel ning selle järgi tehakse operatsioonilahas (õhuke plastmassist kape).

Järgneb kirurgi poolt teostatud lõikus. Lõikuse käigus fikseerib kirurg lõualuud ning õige asendi leidmisel aitab palju operatsioonilahas.

Operatsiooni käik

Selliste suurte operatsioonide planeerimisel peab patsient ise olema motiveeritud, sest ortodontilise ravi ajal toimuvad tagasihoidlikud muutused, kirurgilise ravi tagajärjel toimuvad suured esteetilised muutused. Operatsiooni tulemusena paraneb hambumus ja näo esteetiline väljanägemine. Sageli kaasuvad lõpliku maksimaalse tulemuse saavutamiseks teisesed kirurgilised operatsioonid nagu näiteks ninaplastika, alalõualuu mentumi plastika. Lõpliku tulemuse fikseerimiseks on tihti vajalik proteetiline ravi.

Kirurgilise ravi planeerimine algab koljust röntgenülesvõtete tegemisega ja lõualuudest mudelite tegemisega. Enne operatsiooni tuleb mudelite peal väga täpselt kindlaks määrata, kui palju ja mis suunas tuleb nihutada lõualuid normaalse hambumuse saavutamiseks.

Patsienti tuleb informeerida operatiivse raviga kaasnevatest probleemidest, operatsiooniaegsetest ja -järgsetest võimalikest tüsistustest. Kuna operatsiooniga kaasneb verekaotus, tuleb teostada vereülekandeid. Operatsiooni kestvus sõltub sellest, kas on vaja nihutada ühte või mõlemat lõualuud. Ühe lõualuu osas võtab operatsioon aega keskmiselt 3–4 tundi, mõlema lõualuu nihutamine võib kesta vastavalt 7–8 tundi.

Lõualuu fikseerimiseks uude asendisse kasutatakse tänapäeval osteosünteesi miniplaate ja kruvisid, mis tagavad lõualuu fragmentide hea stabilisatsiooni ja luu paranemise. Osteosünteesiplaatide kasutamine operatsioonil on kiire ja kerge. Samuti on fiksatsioon osteosünteesiplaatidega patsientidele mugav, kuna kriitilisel ajal peale narkoositoru eemaldamist on võimalik suud avada ja puhastada ning õhu liikumine hingamisteedes on kergelt kontrollitav. Operatsioonijärgne periood on patsiendile suhteliselt ebamugav. Esimesel operatsioonijärgsel nädalal on takistatud suu avamine, võimalik on süüa ainult vedelat toitu, näo piirkonnas esinevad tursed ja hematoomid. Pärast operatsiooni peab 8 nädala jooksul kandma elastset fiksatsiooni. Operatsioonijärgselt esineb tavaliselt alalõua tuimus, mis möödub 6 kuuga.

Pärast lõikust

Operatsioonijärgsel küsitlusel on selgunud, et oma uue välimusega on kohe rahul 50% ravitutest, teistel kulub harjumisega rohkem aega.

Aktiivne lõikusejärgne ortodontiline ravi algab tavaliselt 4–6 nädalat peale operatsiooni ja reeglina ei kesta kauem kui 6–10 kuud. Lõikuse järgse ravi käigus kasutatakse palju erineva suuruse ja asetusega kummisikuteid ning pehmemaid kaari võimalikult ühtlaste oklusioonikontaktide saavutamiseks. Breketite eemaldamise järgselt tuleb mõlemale hambakaarele asetada retentsiooniaparaat ja algab retentsiooniperiood, mille pikkus sõltub väga paljudest teguritest.

Alates 1994.a. on Maarjamõisa Haigla näo-lõualuude kirurgia osakonnas kasutusel alalõualuu suusisene sagitaalse lõhestamise meetod, 1995.a ülalõualuu osteotoomia Le Fort I järgi. Kuue aasta jooksul on opereeritud nendel meetoditel 21 patsienti vanuses 18–39 aastat.


Enne ja pärast lõikust