Hambaarst.ee › Artiklid › Üldmeditsiinilised artiklid › Arstiabi rahastamisest ja arstide palkadest

Arstiabi rahastamisest ja arstide palkadest

 0 häält
PEETER MARDNA, Magdaleena haigla peaarst
10.juuni 2003
Peeter Mardna näitab arvutustega, et täna tervihoiu käsutuses oleva rahaga ei ole võimalik leida üheselt rahuldavat lahendust Sotsiaalministeeriumile, Haigekassale, arstidele ja õdedele
Ajakirjast HIPPOKRATES, oktoober 2000(19)
See artikkel on saadaval ka PDF-formaadis:
Arstiabi_rahastamisest.pdf (67 KB)

Eesti tervishoid on oma arengus jõudnud impressionismi. Piltlikult öeldes on olukord udune, puuduvad kindlad piirjooned ja selgus. "Maalitakse" (loe otsustatakse) mitte teadmiste, vaid nägemismuljete põhjal, mis sageli olenevad "kunstniku" meeleolust ja ilmast. Eriti hägune on arstiabi rahastamine. Selle mehhanismi on vaja kardinaalselt korrastada. Raviteenustele aastateks 1999-2001 eraldatud summa on püsiv, see on fikseeritud. Sama raha eest ei ole võimalik saada rohkem diagnostilisi protseduure ja ravi kui seni. Reeglina on just juurde taotletud diagnostika ja ravivõimalused rahaliselt ülehinnatud. Raviteenuse ja terviseuuringu hinna kalkuleerimisel tuleb arvesse võtta mitmeid nüansse.

Võtame näiteks hinna palgaosa arvestamise erinevuse ambulatoorses ja statsionaarses arstiabis. Viimasele tuleb lisada seadusega ettenähtud lisatasud (õhtune ja öötöö, töötamine puhkepäevadel ja riiklikel pühadel). Hinna sisse on senini arvestatud ainult töötasu, peaks olema aga palgafond. See tähendab, et kui teenuse hinnas on arsti tunnitasu määratletud 50 krooni, saab palgana välja maksta kuni 30 krooni (maha läheb 33% sotsiaalmaksu, puhkusetasu, täiendusel olemise kompensatsioon jne). Tegelikult palga maksmiseks 50 krooni tunnis peaks palgafond ravi tegevusehinnas olema 50x1,55 (või kuni 1,6) ehk ligikaudu 80. Statsionaaris moodustab palgafond sõltuvalt tervishoiuasutuse etapist nii 50-54% kogu kulutuste mahust. Voodipäevahind oleneb põhiliselt kokkuleppest, kui suur on töötajate töötasu, sest töötajate koosseis on fikseeritud vastavalt nõudmistele, mille alusel väljastatakse litsents, näiteks 15 patsiendi kohta üks õe ametikoht jne. II ja III astme intensiivravi puhul näeb kord ette kahe haige kohta ühe õe ametikoha olemasolu (lisaks tuleb veel sanitaride, õde-perenaise, vanemõe, osakonnajuhataja ja intensiivraviarstide töö, mis on varieeruv osakonna suurusest olenevalt).

Õe töös tuleb kahe haige peale pidevalt ööpäevas 24 tundi õe tööd, ehk haige peale12 tundi, millele lisanduvad teiste töötajate tunnid, mis kokku annavad olenevalt osakonna suurusest keskmiselt 20-24 inimtöötundi intensiivravis oleva voodipäeva kohta. Probleemi teeb komplitseerituks asjaolu, et intensiivravi vajadus pole täpselt hulgaliselt ette planeeritav, ajutiselt tühjalt seisva intensiivravi voodi (ka iga teise haigla voodi) eest tuleb personalile ikkagi täispalk välja maksta. Kuna aga haiglasse tuleku ja haiglast lahkumise päev loetakse üheks päevaks, mille eest tasutakse ka ainult ühe voodipäeva hind, ei saa haiglavoodi teenida 365 päeva aastas.

Eeltoodut arvestades on maailmapraktikas välja kujunenud optimaalne voodikoormus ca 310...325 päeva aastas (olenevalt erialast ja käibest), mis peab katma personali töötasu 365 päeval. Olenevalt intensiivravi osakaalust ja raviasutuse liigist (aktiivravi, taastusravi,hooldus jne) kõigub töötundide arv, mis kulutatakse ühe voodipäeva kohta 6...9,5ni.Võttes keskmiselt 8 töötundi ühe voodipäeva kohta ja 20 krooni keskmiseks tunnitasuks, kulub palgale ühe voodipäeva kohta 8 x 20 x 1,5(või 1,6) = 240 (256) krooni. Kuna muud kulutused on praktiliselt püsivad ehk nn fikseeritud (söök, kommunaalmaksud, ravimid jne) ning võttes arvesse, et palk moodustab 50% kogumaksumusest, tuleb voodipäeva minimaalseks hinnaks 480 (või 512) krooni.

Arvestada ega vaielda millegi üle nagu polekski. Haigekassade poolt arstiabi eest tasumine üksikute protseduuride ja tegevustekaupa on jõudnud ummikseisu, mistõttu see vajab uut lahendust. Üheks väljapääsuks oleks eriarstiabi vastuvõtu hinna kehtestamine ning kõiki kulusid sisaldava (analüüsid, uuringud, operatsioonid) ühtse ravipäeva hinna määramine. Ravipäevahind tuleks kehtestada kas erialati või arvestades konkreetset raviasutust. Viimane viib raviasutused situatsiooni, kus ökonoomselt ravida on kasulik.

Toon paar näidet. Haigel, kellel on roide lihtmurd, jäetakse ära kompuutertomograafiline ja ultraheliuuring, piirdudes antud juhul küllaldast informatsiooni andva roiete röntgenülesvõttega.Kusepõie kasvaja kahtluse korral ei alustata uuringuid kompuutertomograafia ja urograafiaga, vaid tsüstoskoopia ja ultraheliuuringutega, millega reeglina piirdutaksegi. Jääksid ära hulgalised laboratoorsed analüüsid, millised praegu tihti määratakse rutiinselt ilma kindla suunitluseta, lihtsalt üldise skeemi alusel juba enne arsti poolt anamneesi ja staatuse võtmist ning uuringute ja raviplaani koostamist Arvan, et sel moel toimides kaob isegi küllaldase limiidi olemasolul suhteliselt kõrgelt hinnatud uuringute ja protseduuride teostamine selleks, et teenida raha, katmaks alatasustatud voodipäevadega tekkinud puudujääke.

Praegu kehtiva hinnakirja järgi on kirurgilise operatsiooni hinna sisse arvestatud iga operatsiooni kohta eraldi operatsioonilaua, operatsioonilambi, instrumentaariumi, narkoosiseadmete jms ost, amortisatsioon, hooldus ning remont. Tegelikult ei teostata selles operatsioonitoas mitte ainult ettenäidatud ühte operatsiooni, kalkulatsioonis näidatud 100 lõikust aastas, vaid lisaks veel 400...600 teist operatsiooni. Seega on soetus, amortisatsiooni ja hoolduskulud näidatud tegelikest 46 korda kõrgemad.

Samalaadset manipulatsiooni hindade kalkulatsioonis on kasutatud ka teiste üksikuuringute hinnataotluse juures. Näiteks toon hinnataotluse kõrva-nina- ja kurguarstide seltsi poolt, kus heliisolatsiooniga kabiini ja audiomeetria amortisatsioon on arvestatud kõigi koodiga uuringute sisse, mida tegelikkuses tehakse haige ühemomentse kabiinis viibimisega ainult aparaadi erinevatele klahvidele vajutamisega (tümpanomeetria - kood 6408 ja refleksimeetria - kood 6409). Aparaadi hooldus ja remondikulu on toodud mittevastavas suuruses, sest reeglina vajab aparatuur ainult testimist ja haruharva korraliku käsitlemise korral remonti. Samas on personali tasuna näidatud tunnitasu mitte vajaliku palgafondina. Tunnitasu väljamaksmiseks 50 krooni brutona on vajalik palgafond ca 70 krooni. Aparatuuri hoolduskuludeks arvestatud10% aastas on ilmne liialdus, mida ei suudaks ka ükski asutus tõestada makstud arvete alusel. Nimetatud protsent on ülevõetud arenenud maadest, selle suurusjärgu põhjustab sealsete spetsialistide kõrge töötasu jms. Siit tulenevalt on vajalik üksikute teenuste hinnad ümber vaadata, lähtudes tegelikest kuludest, normaalsest amortisatsioonist ja faktiliselt kinnitatud hooldus- ja remondikuludest.

Eestis laekub ravikindlustuse eelarvesse 4,2 miljardit krooni. Sellest rahahulgast lõikavad kopsaka tüki väljamakstavad haigus-, sünnitus- ja hooldushüvitused (800-850 miljonit krooni) ning soodusravimite kompensatsioon 500 miljonit krooni. Lisanduvad haigekassade ülalpidamiskulud, ennetusprojektide rahastamised jms. Ravitegevuseks jääb järele 2,7 miljardit krooni ehk umbes 64%, sellest omakorda ligi 1,7 miljardit krooni konkreetselt haiglaraviks, mis on 40% ravikindlustuse eelarvest. Situatsioonis, kus raviks ette nähtud summad ei ole kolme viimase aasta jooksul (1999, 2000 ja 2001) suurenenud, kahandab hinnaindeksi tõus (810% aastas) 2001.aastal osutatud arstiabi mahtu ligi 25%võrra, võrrelduna sama summa eest antud abiga 1998. aastal.

Et saada pilti tänapäeva haiglaravi maksumusest, toome võrdluseks haiglaeelarve Soomes. Helsingi uues Suurhaiglas (4800 aktiivravivoodit ning 6800 pika- ja taastusravi voodit), mis teenindab 1,42 miljonit elanikku, on haiglaravi vajaduste katmiseks 18 000 töötajat, eelarve 6,8 miljardit Soome marka (~18,8 miljardit Eesti krooni). Eestis seevastu on kokku 10500 voodit, 13000 töötajat, eelarve umbes 1,7 miljardit krooni. Töötajate palgarahaks jääb Suurhaiglal 4,6 miljardit Soome marka (~12,4 miljardit krooni) ja ravitööks 2,2 miljardit Soome marka (~6 miljardit krooni). Eestis jääb ravitegevuseks 800 miljonit krooni. See teeb ligi 7,5 kordse vahe põhiliselt samade hindade (aparatuur, ravimid, põetusvahendid) puhul, mida mõlemal pool lahte ühe konkreetse haigusjuhu puhul on vajalik maksta.

Oleme jõudnud punkti, kus on vajalikjõuda kokkuleppele, mida me oma käsutuses oleva ravikindlustusraha eest saame inimestele lubada. Tuleb kohe lõpetada järjest uute teenuste sisseviimine, mille tegevust loodetakse katta sellest samast, juba niigi mittejätkuvast rahahulgast.Olgu uue põhjendamata tegevuse näiteks öise norskamise vältimiseks pehmel suulael teostatav kallihinnaline operatsioon. Ka kunstliku viljastamise täieliku kompenseerimise taotlus põhjendusega, et on vajalik iivet tõsta, teenib sama eesmärki. Samas teame, et sündivuse puudujääk on tuhandetes, aga kunstlik viljastamine praktiliselt ei suudaks anda üle paarisaja lisasünnituse aastas.

Ühiskond peab otsustama, mida taolemasoleva rahahulga eest saada tahab, ja kui soovid ületavad rahahulga, leidma võimalusel täiendavaid vahendeid oma soovide rahuldamiseks. Vaese riigi arstiabi tulevik ei ole maailma tipptasemel uurimisaparaatidega kõigi abivajajate uurimine, vaid terviseprobleemide lahendamine enamikul arstiabi vajavatel kodanikel arsti hea ettevalmistuse, tema käte, silmade ja kõrvade abil. Arstiabi reformi ei saa planeerida sihiga, et alles jäävad arstid ja raviasutused hakkavad hästi elama, vaid põhimõttel, et riigi kodanik saaks olemasolevate vahenditega maksimaalselt abi. Samal ajal tuleb tagada arstiabi andvate isikute äraelamise tsiviliseeritud ühiskonnas aktsepteeritaval tasemel.

Täna peame julgema teha ka ebapopulaarseid otsuseid (omavastutuse tõus), et tulevikus tagada selline tervishoiukorraldus ja arstiabi, mida ühiskond soovib saada ja on nõus ka kinni maksma. Olen veendunud, et õdede ja arstide palgaküsimuse taga seisab kogu arstiabi edaspidine käekäik. Sotsiaalministeerium, haigekassa, arstide ja õdede liidud, ametiühingud käsitlevad probleemi ikka veel tervishoiu hägusest rahastamisest lähtudes. Võib ju nõuda ja isegi hoiatusstreike korraldada, kuid lõpuks tuleb ikkagi tunnistada, et täna tervihoiu käsutuses oleva rahaga ei olegi võimalik kõiki pooli rahuldavat lahendust leida. Eespool toodud arvude ja arutlusega püüdsin seda tõestada.

Veelkord - on ainult kaks võimalust: kas olemasoleva rahahulga puhul tunduvalt vähendada osutatava arstiabi mahtu või leida täiendavaid vahendeid praeguse mahu säilitamiseks. Arstiabi mahu suurendamine lähiaastail ei tule kõne allagi.

Märksõnapilv