Hambaarst.ee › Artiklid › Üldmeditsiinilised artiklid › Antidepressantide kõrvaltoimed

Antidepressantide kõrvaltoimed

 0 häält
ANDRES SILD, psühhiaater, Tallinna Psühhiaatriahaigla
10.juuni 2003
Antidepressantide kõrvaltoimed avalduvad erineva sagedusega ja intensiivsusega ning nende subjektiivne talumine on alati suuresti individuaalne olenedes sageli patsiendi informeeritusest ja arsti-patsiendi suhtest.
Loe ka neid*Kserostoomiat põhjustavad ravimid
Lõpp suukuivusele e. kserostoomiale
Ajakirjast HIPPOKRATES, aprill 2000(16)
See artikkel on saadaval ka PDF-formaadis:
Antidepressantide_korvaltoimed.pdf (70 KB)

Rohkem kui poole antidepressantidest ordineerivad tänapäeval arstid, kes ei ole psühhiaatrid (perearstid, neuroloogid, sisearstid jne). Antidepressante kasutatakse laialdaselt mitte ainult depressiooni raviks, vaid ka paljude teiste psühhiaatriliste probleemide (näiteks ärevushäired) raviks. Samas räägitakse ka depressiooni puhul säilitusravist ja profülaktilisest ravist. See aga tähendab, et antidepressant, mida saaks kasutada pikaajaliselt, peaks olema hästi talutav ja minimaalsete kõrvaltoimetega. On üldiselt teada, et antidepressantide antidepressiivne efekt algab alles pärast paari-kolme ravinädalat. Ravimi valikul ei ole tavaliselt probleemiks see, kas ravim ikka toimib, vaid ravimi kõrvaltoimed. Enamik antidepressante avaldavad head antidepressiivset efekti ootuspäraselt, kuid enne seda, juba ravi esimestel päevadel, võib patsient ravi katkestada just kõrvaltoimete tõttu. Enamiku antidepressantide toimemehhanism põhineb serotonergilise ja noradrenergilise süsteemi mõjutamisel (stimuleerimisel). Samas võib see kaasa tuua kasoovimatuid nähte ehk kõrvaltoimeid. Järgnevas käsitlen lähemalt sagedamini esinevaid kõrvaltoimeid, mis on seotud erinevate närviülekande süsteemide stimuleerimisega ajustruktuurides.

Erinevate antidepressantide afiinsus nendele närviülekande süsteemidele on erinev. Tritsüklilistel antidepressantidel (TCA) on kõrge afiinsus histamiinile H1, muskariinile, ja alfa1 adrenoretseptoritele. See tingib TCA suure hulga soovimatuid kõrvaltoimeid. Samas farmakoloogilise toimemehhanismi selektiivsus ei peatingimata viitama vähemale kõrvaltoimete sagedusele. Näiteks selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI) jaserotoniini ja noradrenaliini tagasihaardeinhibiitorite (SNRI) kõrvaltoimed serotoniini süsteemis on seotud serotoniini 5HT2 ja 5HT3 retseptorite stimuleerimisega (kutsub esile näiteks iiveldust, insomniat). Nende retseptorite blokeerimine vähendab selliseid kõrvaltoimeid. See annab aluse ka teooriale, et spetsiifiline multiipelne toimemehhanism on parem kui lihtsalt selektiivne toime. SSRIde puhul tähendab selektiivne toime vaid selektiivselt serotoniinitagasihaarde blokeerimist. Samas ei tee SSRId vahet erinevate serotoniini retseptorite mõjutamisel. Lisaks soovitavale toimele 5HT1 retseptorisse toimivad SSRId ka stimuleerivalt 5HT2 ja 5HT3 retseptoritesse, mis põhjustavad ravimi kõrvaltoimeid. Samas näiteks mirtasapiin ehk Remeron, lisaks oma üldisele toimele serotoniini vabanemisele, blokeerib 5HT2ja 5HT3 retseptorid ja seega tekitab vähemkõrvaltoimeid. Lisaks on mirtasapiin ka vaba muskariinergilistest ja alfa1 adranergilistest kõrvaltoimetest. Siinkohal toon eraldi välja serotoniinisüsteemi olulisemate retseptorite stimuleerimisel tekkivad kliinilised nähud:

  1. Serotoniini 5HT1A retseptoritestimuleerimine:
    1.1 antidepressiivne toime
    1.2 obsessiv-kompulsiivse häire vastased omadused
    1.3 paanikahäire ja sotsialfoobia vastased omadused
    1.4 Buliimia-vastased omadused
     
  2. Serotoniini 5HT2 retseptorite stimuleerimine:
    2.1 agitatsioon
    2.2 akatiisia
    2.3 ärevus
    2.4 paanikahood
    2.5 insomnia
    2.6 seksuaaldüsfunktsioon
     
  3. Serotoniini 5HT3 retseptoritestimuleerimine:
    3.1 iiveldus
    3.2 gastrointestinaalne distress
    3.3 diarröa
    3.4 peavalud

Järgnevas vaatlen lähemalt mõningaid antidepressantide gruppe selle järgi, milliseid kõrvaltoimeid nad võivad põhjustada.

  1. TCA-d ehk tritsüklilised antidepressandid:
    1.1 Antikoliinergilised kõrvaltoimed: suukuivus, uriini peetus, nägemishäired ,kõhukinnisus, siinustahhükardia, uimasus, nägemisteravuse hägunemine.
    1.2 Antihistamiinsed kõrvaltoimed (H1 blokaad): kaalutõus, sedatsioon, unisus.
    1.3 Alfa1 adrenergilised kõrvaltoimed: ortostaatiline hüpotensioon, kardiotoksilisus.
     
  2. MAO inhibiitorite ehk monoamiinioksüdaasi inhibeerimisel tekkivad kõrvaltoimed: ortostaatiline hüpotensioon, insomnia, seksuaaldüsfunktsioon, dieedipiirangud, raviminteraktsioonid / ravimpiirangud.
     
  3. SSRI-de ehk selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kõrvaltoimed (vaata eelnenud serotoniinisüsteemi jaotust 5HT1, 5HT2 ja 5HT3 retseptoriteks): iiveldus, oksendamine, gastrointestinaalne distress, ärevus, paanikahood, seksuaaldüsfunktsioon (huvikadumine seksi vastu dopamiini hulgavähenemise tõttu mesolimbilistes .mõnu.keskustes, orgasmi või ejakulatsiooni vähenemine spinaalreflekside inhibeerimise tõttu), peavalud, agitatsioon, akatiisia.
     
  4. SNRI ehk seotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde blokaatori (esindaja Venlafaksiin ehk Efexor) kõrvaltoimed:
    4.1 Madalamatel doosidel SSRI-dele omased kõrvaltoimed: iiveldus, agitatsioon, seksuaaldüsfunktsioon, insomnia.
    4.2 Keskmistel ja kõrgetel doosidel (mõjutatud noradrenaliini, dopamiini jaserotoniini ainevahetus): hüpertensioon, insomnia, iiveldus, oksendamine, ärevus, agitatsioon, seksuaaldüsfunktsioon, peavalu.
     
  5. NASSA ehk noradrenergiline ja spetsiifiline serotonergiline antidepressant, alfa2 agonist koos serotoniin 5HT2, 5HT3 ja histamiin H1 retrseptorite antagonistlike omadustega (esindaja mirtasapiin ehk Remeron) kõrvaltoimed: sedatsioon, uimasus, mõningane kaalutõus. Paljudel juhtudel sobib mirtasapiin depressiooni raviksjust oma sedatiivse "kõrvaltoime" tõttu depressiooniga kaasnevate unehäirete ja ärevuse ravimiseks.

Toime südamele

Antidepressantide toimed kardiovaskulaarsüsteemi on olulisel kohal antidepressantide üldises talutavuses. Koronaararterite haigused on sage probleem (prevalents 18.26%) ja pärast müokardi infarkti on vähemalt 16% patsientidel väljendunud depressioon, see omakorda suurendab surevust infarktijärgses perioodis. Näiteks TCA nortrüptilliini kasutamine võib tõsta olulisel määral südame löögisagedust. SSRIdest paroksetiini seostatakse süstoolsevererõhu tõusuga. Enamik uuemaid antidepressante ei mõjuta kardiovaskulaarsüsteemi tegevust.

Seksuaaldüsfunktsioon

Eraldi käsitleme siinkohal seksuaalelu häireid seoses antidepressantide kasutamisega. Tänapäeval pööratakse seksuaalelu häiretele üha enam tähelepanu. Hiljutised uuringud Ameerikas (andmed: National Health and Social Life Survey) leidsid, et kümnest naisest 4 ja kümnest mehest 3 kannatavad mingit laadi seksuaalse düsfunktsiooni all. Depressiooni all kannatavatel patsientidel on need näitajad veelgi kõrgemad. Uuring näitas, et umbes pooled depressiivsetest patsientidest kogevad mingit laadi seksuaalseid probleeme.

Seksuaaldüsfunktsioon ei ole mitte ainult depressiooni sümptom, vaid ka antidepressantide kõrvaltoime. Kui 1986 aastal leiti, et SSRI fluoksetiin põhjustab seksuaaldüsfunktsiooni 2,7%-l patsientidest,siis 1993 aastal leiti ühes uuringus fluoksetiini põhjustatud seksuaaldüsfunktsioone75%-l patsientidest (Baldwin DS et al1997). Erinevuse põhjused on tõenäoliselt selles, et kui ei esitata konkreetseid küsimusi seksuaaldüsfunktsiooni kohta, siis neist probleemidest ka ei räägita. Tuleb ka lisada et seksuaaldüsfunktsiooni ei põhjusta mitte ainult SSRI-d vaid ka paljud teised rohud, mida kasutatakse meeleoluhäirete ravis: stabilisaatorid, bensodiasepiinid, tritsüklilised antidepressandid, monoamiini oksüdaasi inhibiitorid.

Seksuaaldüsfunktsioon muutub probleemiks just pikemaajalisel ravil, kui depressiooni äge faas on ravitud ja jätkatakse säilitusravi või preventiivset ravi pikka aega. Selliseid probleeme püütakse lahendada antidepressantide doosi alandamisega, ravis vaheaja tegemisega, lisaks võetakse johimbiini, amantadiini, tsüproheptadiini, ka Viagrat.

Parim viis selliseid probleeme vältida on siiski antidepressandi õige valik. Arvatakse et seksuaaldüsfunktsiooni põhjustab 5HT2 retseptori stimulatsioon. On olemas kaks antidepressanti, mis spetsiifiliselt blokeerivad 5HT2 retseptori, need on Remeron ehk mirtasapiin ja nefazodoon. Ühes uuringus (Gelenberg et al 1997) SSRIde poolt esile kutsutud seksuaaldüsfunktsiooniga depressivsetel patsientide üleminekul SSRIdelt Remeronile täheldati 75%-l normaalse seksuaalse funktsioneerimise taastumist ja lisaks 15%-l märkimisväärset seksuaalse funktsiooni paranemist, seda juba 6 nädalat pärast ravimi vahetamist. Teises uuringus (Bojarski et al 1998), kus raviti depressiivseid patsiente Remeroniga, ei leitud ühelgi patsiendil ravimi poolt tekitatud seksuaalhäireid, samas täheldati märkimisväärset seksuaalse funktsioneerimise paranemist naispatsientidel ja mõõdukat paranemist meespatsientidel.

Lõpetuseks

Kui rääkida veel mirtasapiinist ehk Remeronist siis on sel ravimil väga soodne kõrvaltoimete profiil. Uuringutes, kus võrreldi Remeroni platseeboga, oli Remeroni tarvitanutel kokkuvõttes kõrvaltoimeid vähem kui platseebot saanutel. On selge, et kõrvaltoimed avalduvad erineva sagedusega ja intensiivsusega. Kõrvaltoimete avaldumine ja subjektiivne talumine on alati suuresti individuaalne olenedes sageli patsiendi informeeritusest ja arsti-patsiendi suhtest.

Nagu nähtub ka viimasest näitest platseebo kontrolliga, selgub et "kõrvaltoimed" võivad avalduda ka siis, kui patsient tõelist ravimit ei saagi. Seega on oluline piisav informeeritus, parimal juhul toimub see arsti ja patsiendi vestluse käigus, enne ravi alustamist, kuna siis saab tekkivaid küsimusi ja kahtlusi koheselt arutada.

Kasutatud kirjandus

  1. Stahl, Stephen M. Psychopharmacology of Antidepressants. United Kingdom: Martin Dunitz; 1997
  2. Razer A. Antidepressants. Depression1994; 2: 1-19
  3. Stimmel G, Dopheide J, Stahl S. Mirtazapine: An Antidepressant with Noradrenergic and Specific Serotonergic Effects. Pharmacotherapy 1997; 17 (1): 10-21
  4. Beth K. Bojarsky, M.D., Waheedul Haque,M.D., Mark R. Rouleau, M.Ed., and RobertM.A. Hirschfeld, M.D. Sexual Functioning in Depressed Outpatients Taking Mirtazapine. Depression and Anxiety 9: 175-179(1999)
  5. Steven P Roose, M.D. Tolerebility and Patient Compliance. Scientific expert meeting: Antidepressants in Clinical Practice. The Journal of Clinical Psychiatry Volume60, Supplement 17, 1999

Märksõnapilv