Hambaarst.ee › Artiklid › Artiklid spetsialistile › Hambaravimaterjalid ja -tehnikad › Audiomeetriliselt määratud juurekanalipikkustega hammaste ravi kliiniline hinnang

Audiomeetriliselt määratud juurekanalipikkustega hammaste ravi kliiniline hinnang

 0 häält
Tõlkinud Ragnar Ilp
05.juuni 2003
Juureravi õnnestumine sõltub paljudest faktoritest, millest kõige olulisem on õige kanalipikkuse määramine. Jätkates ravi ilma esmase täpse tööpikkuse mõõtmiseta ei ole võimalik saavutada head ravitulemust.
Loe ka neid

Juureravi õnnestumine sõltub paljudest faktoritest, millest kõige olulisem on õige kanalipikkuse määramine. Mitmed uuringud on näidanud, et juurekanalit tuleb mõõta hoolikalt, määrates raviks täpse tööpikkuse. Jätkates ravi ilma esmase täpse tööpikkuse mõõtmiseta ei ole võimalik saavutada head ravitulemust. Pikkuse oletamine lõpeb tihti alainstrumeneerimise või üleinstrumenteerimise, alalaiendamise või ülelaiendamisega. Ei ole mõtet raisata aega ja vaeva ebakvaliteetse töö tegemiseks.

Ideaaljuhul peaks arst juurekanali pikkuse mõõtma kuni bioloogilise apeksini. Seda mõõtmistulemust kasutatakse siis tööpikkuse, preparatsiooni ideaalpikkuse ja täitmispikkuse aluseks. Uuringud on näidanud, et bioloogiline tipumulk (dentiini-tsemendi piir) asub üldiselt anatoomilisest juuretipust 0,5-1,0 mm või veelgi rohkem koronaarsemale.

Sellest teadmisest hoolimata on paljud arstid kasutanud just radioloogilist tippu juuretäidise kvaliteedi hindamiseks. Seega hindavad nad täidise, mis ulatub radioloogilise tipuni ?täpseks? ja täidised, mis on üle või alla tipu vastavalt ?üle-? või ?alatäidetuks?. Vaadates aga mitmete anatoomiliste uuringute tulemusi ja teades elektrooniliste tipulokaatorite tööpõhimõtet, julgevad autorid sellise klassifikatsiooni täpsuses kahelda.

Schlieder eristas termineid üleulatumine (overextension ? radioloogilise tipu ületamine) ja alaulatumine (underextension), üle- ja alatäitmine (over-, underfilling). Ületäitmine saavutatakse siis, kui juurekanali sulgemise tulemusena saavutatakse homogeenne, tihe juurekanali täidis. Üle- ja alaulatumine näitavad aga täidise ulatuvust ainult vertikaalses mõõtmes, olenemata täidise tihedusest ? üle- või alaulatuv täidis võib seega olla väga alatäidetud. Seetõttu võivad pulbi- ja kanaliruumi jääda suured tühikud, mille tulemusena toimub koevedelike eksudatsioon ja kaugemas perspektiivis tuleb juuretäidis ümber teha. Seetõttu vaidlustas Schlieder ületäitmise ebasoovitavuse.

Käesoleva artikli autorid peavad aga ületäitmist ebasoovitavaks, sest nende kogemused näitavad, et üle tipumulgu sattunud guttaperka põhjustab põletikukollete teket. Lisaks on raske saavutada tipumulgu täpset sulgemist tsemendiga, selle absorbeerumine võtab palju aega ja bioloogiline tervenemine võib olla raske.

Autorid on katsetanud ka kanali osalise täitmise tehnikat, mille korral juurekanal täidetakse pigem lühikeselt, vältides igal juhul guttaperka sattumist üle juuretipu. Selle meetodi puhul mõõdetakse tipumulgu täpne asukoht Sono-Explorer?iga ja apikaalne aste moodustatakse umbes 0.5 mm koronaarsemale. Guttaperka põhitihvt (masterpoint) kaetakse sealer?iga, guttaperkale lisatakse ka väga väike kogus eucaperkat, viiakse tihvt kanalisse ning sooritatakse lateraalkondensatsioon, et vältida tihvti tipu väljumist tipumulgust ? moodustatakse kanali tipuosas ?kork?. Seejärel soojendatakse kanalis asuv guttaperka ja viiakse läbi termomehhaaniline kondensatsioon, kasutades McSpadden Compactor?it (Ranson&Randolph) ja N.T. Condenser?it (Analytic Endodontics) ning vertikaalne kondensatsioon, et saavutada juurekanali ruumi täielik täitmine. Autorid nimetavad seda meetodit laterovertikaalseks kondensatsiooniks, selle edukuse hindamiseks käivad praegusel hetkel mitmed uuringud.

On ilmne, et see meetod ei sobi Schlieder?i juuretäidiste kvaliteedi hindamise terminoloogiasse üle- ja alaulatuvuse või ületäitmise poolest. Kuna see meetod võimaldab täita ka lateraalkanaleid, siis peab seda kindlasti lugema bioloogiliseks kanali täitmise tehnikaks.

Anatoomilise tipumulgu ja apikaalse kanalikitsuse asukohad ei ühti alati. See fakt oli aluseks, kui hakati välja töötama aparaati, mis aitaks mõõta juurekanali pikkust, et mitte tugineda ainult radioloogilisele meetodile.

Elektroonilise aparaadiga kanali mõõtmine kindlustab täpsuse hoolimata anatoomilise juuretipu ja tipumulgu asukohtade erinevusest. Samuti on tegemist efektiivse meetodiga vähendamaks patsiendile antava röntgenkiirguse hulka. Elektrooniline tipulokaator täidab ka Ingle?i ja Barkland?i nõudmised efektiivsele kanali pikkuse määramise aparaadile. Need tingimused ise on järgmised: (1) mõõtmise täpsus (2) käsitsemise lihtsus (3) tulemuste taasesitamise võimalus.

Endodontilise ravi pikaajalise tulemuslikkuse hindamiseks analüüsiti patsientide gruppi, kellele juureravi tehes kasutati elektroonilist juurekanali pikkuse määramist.

Materjalid ja meetod

Kliinilise tulemuslikkuse uurimus viidi läbi 20-65 aastastel patsientidel, kellel oli teostatud juureravi Inoue hambakliinikus ajavahemikul 1970-90. Uurimiseks valiti 66 hammast, s.h. 25 intsisiivi, 13 premolaari ja 13 molaari; kõigil oli tipupiirkonnas enne ravi alustamist põletikukolded. Kõigil 66-l juhul kasutati kanali pikkuse määramisel Sono-Explorer?it. Mõõtmistulemustele tuginedes sooritati kanalite preparatsioon, ravi ja täitmine. Vastavalt kasutatud juuretäidismaterjalile jagati patsiendid kahte rühma. Mõlema rühma patsientide vahel ei olnud suuri erinevusi ei vanuse ega üldtervisliku seisundi osas.

Kanalite täitmisel kasutati hõbetihvte või guttaperkat, sealer oli ?Neodain? (Neo Dental Chemical Products), täitmismeetodiks võimaluse korral laterovertikaalne kondensatsioon.

1. rühmas olid hambad, mille kanalid täideti hõbetihvtiga, kuna see täidis on elektrit juhtiv ja täidise pikkust saab mõõta ning kontrollida Sono-Explorer?iga ka tihvti paigaldamise ajal.

Ülejäänud hambad raviti, kasutades guttaperkat koos sealertsemendiga ?Dentalis? (KEZ, Neo Dental Chemical Products), obturatsioonimeetodiks oli taas laterovertikaalne kondensatsioon. Nendest hammastest moodustati 2. rühm.

2. rühmas määrati Sono-Explorer?iga kanali pikkus kuni tipumulguni, tulemust kontrolliti seejärel röntgeniga. Aste moodustati tipumulgust 0,5 mm koronaarsemale ja kanal täideti ettevaatlikult, et vältida materjali sattumist üle tipu.

Järgnevatel kontrollvisiitidel hinnati tipupiirkonna põletikukollete paranemist röntgenülesvõtete võrdlemise teel. Ülevõtteid uuriti eriti hoolikalt tipupiirkonna röntgenkontrastsuse muutumise ja luu seisukorra suhtes. Püüti leida ka lamina dura ja periodontaalmembraani ruum. Nende uuringute tulemused klassifitseeriti röntgenkontrastsuse muutumise alusel: (1) muutused puuduvad, (2) väike paranemine, (3) paranenud. Mitte ühelgi juhul polnud kolle suurenenud. Võimaldamaks võrdlust teiste arstide poolt sooritatavate uuringute tulemustega, kasutati juuretäidiste pikkuste hindamisel süsteemi, mida on kirjeldanud Bender, Heling ja Seltzer. Selle kohaselt on ?täpne? juuretäidis see, mis ulatub radioloogilisest juuretipust 0,0-1,5 mm koronaarsemale; ?lühike? täidis ulatub 1,6-3,0 mm juuretipust koronaarsemale ja ?pikk? täidis on see, mis ulatub rohkem, kui 0,1 mm üle juuretipu.

Patsientide kättesaadavuse erinevuse tõttu ei õnnestunud järelkontrolle sooritada ühtse kindla ajavahemiku tagant. Seetõttu on järelkontrollid tehtud umbes 1,2 ja 3 kuud ning 1,3,7,10,15 ja 20 aastat peale juureravi teostamist.

Tulemused

Mitte ükski patsient ei tundnud järelkontrolli perioodi vältel kordagi spontaanset või perkussioonile järgnevat valu ravitud hamba piirkonnas. Kliinilisest vaatepunktist taastas ravi hammaste normaalse funktsiooni.

Eelpool nimetatud klassifikatsiooni järgi olid radioloogiliselt hinnates 21 kanali täidised ?lühikesed?, 37 ?täpsed? ja 8 ?pikad?. Selline jagunemine oli peaaegu identne Inoue poolt sooritatud eelmiste uuringute tulemustega. Nende tulemuste põhjal usuvad autorid, et Sono-Explorer?iga saavutatavad mõõtmistulemused on täpsed.

21 täidise puhul, mida hinnati, kui ?lühikest?, paranes põletikukolle 19 juhul, seega oli ravi edukas 90,4 %-l juhtudest. 37 ?täpse? täidise puhul olid vastavad numbrid 35 ja 94,5 %. 8 ?pika? juuretäidise põletikukolletest paranes ainult 4, edukuseks seega ainult 50 %. ?Lühikese? ja ?täpse? juuretäidise edukuse tulemuste vahel polnud erilist vahet, kuid ?pika? täidise edukus erines neist märgatavalt.

Kogu järelkontrolli perioodi jooksul kadus põletikukolle 58 juhul (87,8 %). Suuri erinevusi ei leitud ka hõbetihvtide (1. rühm) või guttaperkaga (2. rühm) täidetud hammaste tulemuste osas. Hoolimata sellest ,et mõned hambad olid järelkontrollis isegi kuni 20 aastat, ei tulnud ühtegi hammast ümber ravida ja kokkuvõttes saadi 95,3 %-line edukuse määr. See number sisaldab ka neid hambaid, mille puhul paranemisprotsess veel kestab. Kui välja arvata ka 2 tahtmatut ületäitmise juhtu, saavutati edukuse protsendiks 98,4.

Arutlus

1972.a. kirjeldas Inoue esmakordselt Sono-Explorer?i tööpõhimõtet, ultraheli kasutavat kanali pikkuse määramise aparaati. Alates esmatutvustusest 1972.a. on Sono-Explorer?it pidevalt täiendatud, tuues turule mudelid Mark II, III ja IV. 29 turustamisaasta jooksul on paljud arstid ja teadlased üle maailma seda aparaati kasutanud ning mitmed uuringud on näidanud Sono-Explorer?i täpsust ja usaldusväärsust.

Lisaks Sono-Explorer?ile on turul ka Endex ja Root ZX, mis kasutavad 2 erinevat sagedust, kuid nende täpsusest pole hetkel veel pika-ajalisi uuringuid.

Sono-Explorer?i täpsusest on tehtud mitmeid uuringuid. 1977.a. mõõtis Inoue kanalipikkuseid in vivo elektooniliselt ja kontrollis seejärel peale sama hamba ekstraheerimist tulemusi ka kliiniliselt. Juhtudel, mil tipumulk ja mõõteriista tipp olid ühes punktis, uuriti ka ekstraktsioonieelset röntgenülesvõtet ja märgiti üle kõik erinevused.

Käesoleva tagasivaatava uurimuse puhul kadus vähem röntgenkontrastne ala tipupiirkonnas ?lühikeselt? täidetud kanalite puhul 19-l juhul 21-st, ?täpselt? täidetud kanalite puhul 35-l juhul 37-st ja ?pikalt? täidetud kanalite puhul 4-l juhul 8-st. Kui neid tulemusi võrrelda Bender?i, Heling?i ja Seltzer?i tulemustega, siis selgub, et käesoleval juhul on ?lühikeste? ja ?täpsete? täidiste edukus parem ja ?pikkadel? halvem.

Selline kõrge edukuse määr võib tuleneda sellest, et mitmed kanalid, mille juuretäidist võib röntgenülesvõtte alusel hinnata ?lühikeseks?, on tegelikult täidetud kuni bioloogilise tipukitsuseni. Tuleb kindlasti tähele panna, et täidiste pikkust hinnati radioloogiliselt ja see ei pruugi täpselt näidata juuretäidise tipu tegelikku paiknemist juurekanali bioloogilise tipukitsuse suhtes. Täpseks täidise pikkuse määramiseks tuleb soovitada kanali pikkuse elektroonilist määramist.

Käesolevas uuringus ei olnud märgatavat erinevust ?täpsete? ja ?lühikeste? juuretäidiste tulemuste vahel. Selle põhjuseks võib olla fakt, et kõik ?lühikesed? juuretäidised määrati täidise tipu asendi põhjal tipumulgu suhtes. Üle tipu täidetud kanalid paranesid halvemini.

Lõplikud tulemused juuretäidiste pikkuste suhtes olid järgmised (hinnati röntgenülesvõtete pealt): 3 põletikukollet 66-st (4,5 %) püsisid muutumatuna, kõik ?pikkade? täidiste rühmast. 5 kollet 66-st (7,5 %) olid vähenenud näitasid paranemise märke, nende hulgas 2 ?lühikest?, 2 ?täpset? ja 1 ?pikk? täidis. Ülejäänud 58 kollet 66-st (88 %) olid paranenud, nende hulgas juuretäidiseid kõigist pikkuserühmadest. Kokkuvõttes oli edukuse protsent 98,4, kui välja arvata eksikombel ületäidetud kanalid.

Eelnevad uuringud on näidanud, et parimaid tulemusi saavutatakse siis, kui juurekanal prepareeritakse ja täidetakse peale täpset pikkuse mõõtmist. Sellise käitumise tulemusena saavutati häid tulemusi ka 1. rühma patsientidel kanaleid hõbetihvtidega täites, kuigi enne uuringu algust peeti seda ebatõenäoliseks. See näitab, et materjali valikul tuleb olla paindlik, mitte jääda ühe meetodi juurde. Eduka jureravi aluseks on kanali adekvaatne täitmine kõigis kolmes dimensioonis.

Kokkuvõte

Järgnev kokkuvõte põhineb 1 kuu kuni 20 aastat peale juurekanali täitmist tehtud röntgenülesvõtete analüüsil:

  1. Eelnevalt kirjeldatud klassifikatsiooni põhjal olid kanalid täidetud järgnevalt: 21 korral ?lühikeselt? (31 %), 37 korral ?täpselt? (56 %) ja 8 korral ?pikalt? (13 %). Selline jaotus on peaaegu identne Inoue poolt sooritatud eelnevate uuringute tulemustega. Sellise jaotuse põhjal võib ka arvata, et et kanalite pikkused on käesoleval juhul määratud korrektselt.
  2. Ravi edukus oli järgmine:
    1. 90,4 % ?lühikeste? täidiste puhul
    2. 94,5 % ?täpsete? täidiste puhul
    3. 50,0 % ?pikkade? täidiste puhul
  3. Üldiselt ? kasutades SonoExplorer?it kanali pikkuse määramiseks, saavutati edukuse määraks 87,8 % täidiste puhul, mis ulatusid tipukitsuseni, kuid ei ületanud tipumulku ja 95,3 % kui kaasa arvati kõik täidised, mille põletikukolded olid kadunud või paranemas. Kui välja arvati ka 2 mittetahtlikult üle tipu täidetud kanalit, siis oli edukuse määr isegi 98,4 %.

  4. Elektrooniline (audiomeetriline) kanali pikkuse määramine paistab olevat täpsem meetod, kui röntgenoloogiline. Täpse kanalipikkuse määramine, vältimaks kanalitäidise sattumist üle tipumulgu, on esmatähtis eduka juureravi teostamisel.

Märksõnapilv