15. apr 2003
Современное хирургическое лечение хронических одонтогенных деструктивных процессов в околоверхушечной области (хронического периодонтита и радикулярных кист)
Лечение больных с хроническими околоверхушечными деструктивными процессами является важной и актуальной проблемой амбулаторной хирургической стоматологии, так как эти изменения встречаются с большой частотой среди всех заболеваний нелестно-лицевой области. Данные последних двух десятилетий свидетельствуют, что хронические периодонтиты составляют 15-30%, а корневые кисты — 7-12 % от общего числа хирургических заболеваний челюстей, и их число мало изменяется по годам
До сих пор не разработаны критерии для строгого разграничения категорий больных, которым может быть оказана помощь в условиях стационара и в поликлинике. В повседневной работе решение этого вопроса определяется многими факторами: квалификацией хирурга, техническим оснащением амбулаторного хирургического кабинета, наличием анестезиологической службы и дневного стационара. И все же идея расширения показаний для оказания хирургической помощи больным на амбулаторном приеме неуклонно приобретает все большее число сторонников.
При прорастании в верхнечелюстную пазуху корневых кист наиболее широко используется ороназальная цистотомия с резекцией верхушек корней. Такое вмешательство является травматичным и сопровождается осложнениями [Шаргородский А, Г., 1988]. К его недостаткам можно отнести всевозможные негативные последствия, связанные с формированием сообщения с нижним носовым ходом. Заживление в них случаях происходит при условии дегенерации эпителиального покрова кисты под слизисто-надкостничным лоскутом. Если полость полностью не заполняется костной тканью, то через несколько месяцев приходится производить повторную цистэктомию [Кruger Е., Worthington Рh., 1991]. И, как правило, зубы, расположенные в области кисты, удаляются. Большой объем указанного оперативного вмешательства почти повсеместно заставляет осуществлять его в условиях стационара. Резекция верхушек корней, выполняемая при всех указанных выше вмешательствах, не только делает зубы неполноценными в функциональном отношении, но приводит к ранней их потере. Приоритетными задачами хирургического лечения больных с одонтогенными околоверхушечными деструктивными очагами является сохранение функции зубов и восстановление структуры костной ткани.
Анализ причин неудачного лечения таких больных свидетельствует о том, что пути их преодоления состоят в усовершенствовании технологии самого хирургического вмешательства и в создании оптимальных условий для регенерации, костной ткани. Это особенно важно при больших размерах, костного дефекта, остающегося после удаления патологического очага. Известно, что процент неудовлетворительных результатов прямо пропорционален размеру возникшего костного дефекта, так как в его окружении репаративные костные процессы угнетены вследствие частого развития в них воспалительных изменений. Таким образом, окружающие ткани в зоне дефекта кости сами являются очагами инфекции. По данным отечественной литературы, развитие в кистах челюстей воспалительного процесса происходит в 47,4-56,9% случаев [Бакиев Б. А., 1985; Ботбаев В. Ю., 1990]. 1. Latrow с соавт. выявил инфицированность кистозных полостей в 87% наблюдений.
Если хирургическое лечение больных с нагноившимися кистами осуществляется в поликлинических условиях, то в настоящее время оно, как правило, проводится в два этапа:
- первый этап — оказание неотложной помощи: вскрытие гнойника;
- второй этап — цистэктомия.
Это снижает количество осложнений, но значительно увеличивает сроки лечения [Кручинский В. Г., Филлипенко В. И., 1987]. При этом кровяной сгусток, образующийся в зоне костного дефекта после цистэктомии, особенно при выраженном воспалении в деструктивном очаге, часто инфицируется. Образовавшаяся после удаления периапикальных деструктивных изменений костная полость далеко не всегда заполняется созревшей новообразованной костной тканью. Нередко процесс восстановления не идет дальше формирования соединительнотканных рубцов и затягивается на годы. По данным литературы, в 5% случаев костный дефект вообще ничем не восполняется [Боя ров Ю. С., 1977; Кац А. Г., 1965]. Это диктует необходимость заполнения образующихся полостей материалами, стимулирующими процессы костеорбразования.
В последнее десятилетие в отечественной литературе появились сообщения о применении различных материалов для заполнения костных полостей. Это позволяет в ряде случаев проводить одноэтапное лечение нагноившихся кист челюстей с заполнением после цистэктомии костного дефекта формалинизированным аллогенным плацентарным трансплантатом [Ефимов Ю. В., Семенов В. А., 1994]. Для предупреждения рецидивов был предложен метод лечения околокорневых кист и хронического гранулематозного периодонтита с сохранением анатомической формы зуба. При этом рекомендовалось покрывать корни зубов клеем БФ-6 для герметизации корневых каналов. Заживление костного дефекта у таких пациентов происходило под кровяным сгустком [Левкович А. Н.5 1987]. Восстановление костной ткани в области дефекта челюсти в обоих случаях наблюдалось лишь к концу первого года после операции. Вместе с тем у 3-4% больных А. Н. Левкович отметил отсутствие репаративной регенерации в области костного дефекта, образование свищей на слизистой оболочке десны, покрывающей альвеолярный отросток, периодическое развитие воспалительных явлений болевого синдрома на месте операции.
В последние годы для заполнения костных дефектов начали применять синтезированный гидроксиапатит. Его отличают биологическая инертность и высокая степень остеоинтеграции. По мнению М. Weinlender с соавт., гидроксиапатит индуцирует образование костной ткани в области больших дефектов, которые обычно не восстанавливаются. Исследования последних лет показали принципиальные возможности синтетического гидроксиапатита стимулировать пролиферативную активность остеобластов и, соответственно, активизировать процессы репаративного остеогенеза в месте введения [Зуев В. П., Панкратов А. С., 1994].
При экспериментально-морфологическом исследовании остеопластической эффективности различных форм гидроксиапатита [Григорьян А. С. и др., 2000] было установлено, что механизм стимулирующего воздействия некоторых его форм на репаративный остеогенез в костной ране вторичен и обусловлен фиксацией на поверхности кристаллов этого минерала биологически активных веществ, выделяющихся в тканевую среду при повреждении кости. Наиболее позитивное действие на процессы костной регенерации оказывает гранулянт гидроксиапатита.
При прорастании кист в верхнечелюстную пазуху или полость носа создана возможность восстановления дефекта альвеолярного отростка с максимальным сохранением функции зубов при одноэтапном проведении цистэктомии.
ГРАНТПЛАСТ® - ГИДРОКСИАПАТИТ КАЛЬЦИЯ С УЛУЧШЕННЫМИ РЕЗОРБЦИОННЫМИ СВОЙСТВАМИ
Гидроксиапатит кальция, применяемый в настоящее время для заполнения дефектов костной ткани, в основном представляет собой плотный высококристалличный материал, выдерживающий значительные механические нагрузки за счет введения упрочняющих добавок. Однако в последние годы появились работы, где упоминается об использовании «пористого гидроксиапатита» и «плохо-окристаллизованного гидроксиапатита», которые приводят к более эффективному формированию костной ткани. Клинические исследования показали, что аморфный фосфат кальция, помещенный в костный дефект, способен значительно быстрее превращаться в полноценную костную ткань, поэтому возникла необходимость создания гидроксиапатита с новыми физико-химическими характеристиками. В результате проведенных работ был создан гидроксиапатит кальция с заданными характеристиками, позволяющими этому материалу наиболее полно и быстро усваиваться живым организмом и восстанавливать функции костной ткани, утраченные в результате болезней или травм.
Гидрокиспатит кальция синтезирован путем взаимодействия суспензии гидроксида кальция и раствора фосфорной кислоты. Определены основные характеристики материала, использованного в дальнейшем в качестве основы для имплантируемых материалов - высокочистого гидроксиапатита кальция с атомным отношением основных элементов Са/Р=1,67±0,03. Материал состоит из первичных частиц размером ~50·10-9 м. Первичные частицы конгломерированы друг с другом, размер вторичных частиц в суспензии составляет (1-10)·10-6м. Высушенный материал описывается формулой Са5(РО4)3ОНx2Н2О. Удельная внутренняя поверхность материала 53-56 м2/г, общий объем пор 0,7-0,9 см3/г. Гидроксиапатит имеет низкую степень кристалличности. Токсикологические и санитарно-химические испытания полученного материала показали возможность использования его в качестве внутрикостного имплантанта.
Синтезированный гидроксиапатит, в отличие от аналогичных материалов, имеет развитую пористую структуру, что позволяет использовать его совместно с любыми медикаментозными ингредиентами непосредственно в ходе операции, обеспечивая таким образом пролонгированный местный медикаментозный эффект в пост операционный период. Кроме того, пористый гидроксиапатит легче ассимилируется организмом и ускоряет образование полноценной костной ткани.
Гидроксиапатит предназначен для использования в качестве дерезорбирующего материала при хирургическом лечении воспалительно-дистрофических заболеваниях пародонта, челюстно-лицевых патологий, восстановительных операций после различных травм и пр. В практике применения данного материала не зарегистрировано воспалительных реакций и реакции отторжения. Материал выпускается в стерильной упаковке в виде гранул размерами от 0,8 до 1,0мм и от 1,0 до 1,6мм.
На основе выше описанного гидроксиапатита разработан и сертифицирован материал стимулятор остеосинтеза пластический композиционный. При смачивании водой или медикаментозными растворами он приобретает хорошие пластические и адгезионные свойства, полностью заполняет костные полости сложной формы. Карбоксиметилцеллюлоза входящая в его состав не только придает ему пластичность, но и стимулирует активность клеток и ферментов организма, участвующих в создании костной структуры. Материал выпускается в стерильной упаковке в виде пластин толщиной от 0,2 до 1 мм и гранул размером 2-8 мм.
---------
Tellimine ja info: AS Magnum Dental; tel 07 367261, 0 6501945