Hambaarst.ee › Artiklid › Üldmeditsiinilised artiklid › Obstruktiivse uneapnoe ravi ja diagnostika

Obstruktiivse uneapnoe ravi ja diagnostika

 2 häält
24.märts 2003
Uneaegsetest hingamishäiretest moodustavad obstruktiivset laadi hingamishäired umbes 95%. Kahjuks on seda Eestis seni vähe diagnoositud ja ravitud, kuigi tegu on tõsise sotsiaalse ja tervishoiuprobleemiga.
Loe ka neid*Norskamine võib saada eluohtlikuks
CPAP aparaadid

Uneaegsetest hingamishäiretest moodustavad obstruktiivset laadi hingamishäired umbes 95%. Obstruktiivne uneapnoe (OUA) on seni Eestis diagnoosimata ja ravimata, kuigi nende häiretega haigeid kohtavad oma igapäevatöös mitmete meditsiiniliste erialade spetsialistid ja OUA osas on läbi viidud mitmeid teadusuuringuid. OUA ja selle tüsistused on tõsine sotsiaalne ja tervishoiuprobleem.

Obstruktiivse uneapnoe episoodiks loetakse ülemiste hingamisteede obstruktsioonist (e. takistusest) tingitult õhuvoolu seiskust kestusega üle 10 sekundi. Uneaegse obstruktiivse hüpopnoe episoodiks loetakse õhuvoolu vähenemist hingamisteedes üle 50%, kestusega üle 10 sekundi, kui sellega kaasneb oksühemoglobiini desaturatsioon 4%, või ärkamine. Apnoe- hüpopnoe indeks (AHI) väljendab apnoe ja hüpopnoe episoodide esinemiste arvu ühe unetunni kohta. OUA-ga on tegemist juhul, kui perioodiliste apnoede või hüpopnoede esinemisega (AHI>5) une ajal kaasneb väljendunud päevane unisus ja kardiopulmonaalse funktsiooni häired. Kirjanduses on paralleelselt kasutusel ka termin obstruktiivse uneapnoe (-hüpopnoe) sündroom,

Hingamisteedes õhuvoolu perioodilise lakkamise ja ebaadekvaatse alveolaarventilatsiooni tulemusena langeb hapniku osarõhk veres, tõuseb intrapleuraalne rõhk ja süsihappegaasi osarõhk veres. Apnoede tagajärjeks on ärkamine hingamisteede avamiseks. Korduvate ärkamiste ja õhuvoolu taastamise tulemusel ei jõuta läbida sügava une faase, mistõttu tekib väljendunud päevane unisus.

OUA esineb sagedamini 40-65-aastastel, meestel 10 korda enam. Naistel tõuseb haigestumus postmenopausaalses perioodis ja on 45-50-aastastel levimuselt samal tasemel meestega. Täiskasvanutest norskab umbes 60%. Neist obstruktiivse uneapnoe episoode esineb 24% meeste ja 9% naiste hulgas. Üksikud apnoeepisoodid une ajal on normipärased. OUA esineb 4% meestest ja 2% naistest. Norskamise, apnoede esinemise ja päevase unisuse omavahelisi suhteid on kujutatud järgenavl skeemil:

RISKITEGURID:

  • rasvumine (kehamassiindeks>30 kg/m2, 80% patsientidest on ülekaalulised);
  • rasvkoe ladestumine kaela piirkonda (kaela ümbermõõt >43 cm);
  • meessugu, naistel postmenopausaalne periood;
  • neelupiirkonna pehme- ja lümfoidkoe hüpertroofia (k.a. tonsillid, adenoidid, uvula, elongeerunud pehme suulagi), kitsas orofaarünks;
  • näokolju luulised iseärasused (mikro- ja retrognaatia, hüpoplaasia);
  • ninahingamise takistus;
  • ülemiste hingamisteede infektsioonid;
  • hingamisteede kroonilised haigused, nagu krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, raske või ravimata astma;
  • norskamine;
  • endokriinsed häired (hüpotüreoidism, akromegaalia);
  • alkohoolsete jookide ja sedatiivsete ravimite tarbimine (eriti enne uinumist);

SÜMPTOMATOLOOGIA

  • väljendunud päevane unisus;
  • norskamine, mis vaheldub hingamispausidega;
  • rahutu uni, korduvad ärkamised öö jooksul;
  • kontsentratsioonivõime langus;
  • süsteemne hüpertensioon.

Harvem esineb ärrituvust, gastroösofageaalrefluksi, enureesi.

DIAGNOSTIKA

  1. Iseloomulikud haigusnähud, kusjuures oluline on nii patsiendi enda kui ka omaste anamnees. Epworthi unisuse skaala (vt artikli lõpust), mille eesmärgiks on kvantitatiivselt hinnata haige päevast unisust. Mida suurem skoor, seda enam jääb kahtlus OUA-le. Skoor kuni 6 on normipärane, skoor üle 12 on ilmselt haiguslik.
  2. Koguöö pulssoksümeetriline uuring.
  3. Lihtne, odav ja informatiivne uuring. Sõrme- või kõrvaanduri abil registreeritakse:
    a) oksühemoglobiini saturatsioon (SaO2)
    b) südame löögisagedus
    Uuringuks sobib aparaat, mis registreerib ja salvestab näidud mällu vähemalt iga nelja sekundi järel. Võimaldab enamikel juhtudel OUA diagnoosida. Mida raskem on haigus, seda iseloomulikum on uuringu tulemus. OUA puudumisel on enamikel juhtudel võimalik selle uuringuga ka OUA välistada. Uuringu tundlikkus ja spetsiifilisus sõltuvad palju analüüsi metoodikast ja kasutatud kriteeriumidest. Kõrge spetsiifilisuse tagab apnoe defineerimine SaO2  4% SaO2 tasemeni 90% koos oksühemoglobiini desaturatsioon indeksiga (ODI) >10.
  4. Koguöö hingamise polügraafiline uuring. Mitmekanaliline uuring, millega registreeritakse üheaegselt:
    a) oksühemoglobiini saturatsioon (SaO2)
    b) südame löögisagedus, pulsilaine,
    c) õhuvoolu kiirus ninas ja suus,
    d) hingamisliigutuste amplituud rindkerel ja kõhul,
    e) kehaasend (selili, kõhuli, paremal või vasakul küljel)
    f) norskamise vibratsioon kaelal või elektromüograafia
    Uuring võimaldab diferentseerida apnoesid hüpopnoedest, obstruktiivset apnoed tsentraalsest apnoest, apnoede esinemist sõltuvalt kehaasendist ning norskamise ning apnoede koosesinemist. Samuti hinnata haiguse raskust otseselt AHI põhjal:
    AHI 5 -15 kerge
    AHI 16-30 keskmine
    AHI > 30 raske
    Peab arvestama, et haigusnähud ei korreleeru alati AHI-ga. OUA raskuse hindamisel tuleb alati arvestada ka haigusnähtude esinemist. Samas on haigeid, kes ei tunnista, et neil on uneapnoele iseloomulikud haigusnähud, pidades neid isikupärasteks omadusteks. Oluline on ka haige vanus. Üle 70-aastastel loetakse normist kõrvalekaldeks AHI väärtust üle 15.
     
  5. Polüsomnograafiline uuring täismahus: Mitmekanaliline uuring, kus lisaks koguöö hingamise polügraafilisele uuringule on jälgitavateks kanaliteks elektroentsefalograafia, elektromüograafia, elektrookulograafia ja aktomeetria, mis võimaldab lisaks hinnata uneaegseid ärkamisi ning unefaase. Polüsomnograafiline uuring on näidustatud:
    a) kahtlusel mõnele teisele unehäirele (“väljapuhkamata jalgade sündroom”, narkolepsia, parasomnia, insomnia);
    b) psühhiaatriliste probleemide ja depressiooni korral, kui kaebused unisusele on põhjustatud psühhiaatrilisest haigusest või on seoses ravimite tarvitamisega;
    c) väljendunud päevase unisuse korral, kui AHI30);
  6. OUA keskmise raskusastme korral (AHI 16-30), kui sellega kaasneb väljendunud päevane unisus ja kardiovaskulaarsed haigused (hüpertooniatõbi, südame isheemiatõbi, südame rütmihäired või müokardi infarkt);
  7. CPAP-ravi võimalikud vastunäidustused:

    • lõtv epiglotis (“floppy epiglottis”)
    • ülemiste hingamisteede krooniline või äge põletik
    • ninahingamise puudumine, raske ninapolüpoos
    • keskkõrvapõletik
    • diafragmaalhernia
    • raske alkoholism
    • raske ravimata psüühiline haigus

    Ravi alustamine.

    • testitakse raviks sobiv CPAP-aparaadi poolt avaldatav rõhk (4-20 cmH2O) auto-PAP- aparaadi abil;
    • valitakse raviks sobiv mask;
    • määratakse vajadusel järkjärguline rõhutõstmise režiim;
    • viiakse läbi patsiendi koolitus;
    • võetakse patsient jälgimisele.

    Ravi jälgimine.

    Et CPAP-ravi aitaks, tuleb aparaati kasutada vähemalt viiel ööl nädalas, vähemalt 3-4 tundi igal ööl. Ravi korrigeeritakse 1 kuu jooksul peale ravi alustamist, edasi 1-2 korda aastas koguööpulssoksümeetrilise uuringu tulemuste põhjal. CPAP-aparaadi poolt avaldatav rõhk hoitakse madalaimal tasemel, millega kupeeruvad OUA sümptomid. Jälgitakse raviga harjumist, rõhu ja maski talumist. Sagedasem jälgimine ja täiendavad uuringud on näidustatud sümptomite püsimisel ja CPAP-raviga mitteharjumise probleemide korral. Ravi katkestamisel OUA sümptomid taastuvad koheselt. Kirurgilise ravi järgselt teostatakse koguöö hingamise polügraafiline uuring 6 kuu möödudes, et hinnata raviefekti ja CPAP raviga jätkamise vajadust.

    Maski vahetatakse 1 kord aastas, aparaadi õhufiltreid iga 3 kuu järel patsiendi poolt. Aparaadi tehnilist seisukorda kontrollitakse iga 2 aasta järel. Võimalusel antakse aparaadi hooldusperioodiks patsiendile asendusaparaat. CPAP-aparaati kasutab patsient une ajal, ravi on enamasti eluaegne, mistõttu on vajalik hea koostöö patsiendiga. Ravil CPAP-aparaadiga on patsient kopsuarsti jälgimisel.

    Ravi kõrvaltoimed ja puudused: maski talumatus, klaustrofoobia, limaskestade kuivus, ninaverejooksud, aerofaagia. Erandina kasutatakse raviks auto-PAP ja bi-level-PAP.

    Ravi lõpetamine. Uuringute põhjal harjub CPAP-aparaadiga raviga 70-80% patsientidest, neist omakorda 90%-l vähenevad haigusnähud. CPAP-ravi lõpetatakse, kui patsient on kasutanud CPAP-aparaati üle kuue kuu vähem kui kaks tundi öö jooksul.

    III. TEISED RAVIMEETODID

    A. STOMATOLOOGILISED RAVIMEETODID
    Muudetakse ülemiste hingamisteede anatoomiliste struktuuride asetsust, vähendatakse pehmete kudede liikuvust ja kollabeerumisvõimet une ajal. Stomatoloogiline ravi on näidustatud: norskamise ning kerge raskusastmega OUA korral, CPAP-ravi talumatuse korral. Stomatoloogilistest ravimeetoditest on levinuimad ravi intraoraalse apnoelahasega ja keele retensiooniaparaadiga.

    B. KIRURGILINE RAVI
    On näidustatud ülemiste hingamisteede pehme koe ja luustiku anatoomiliste normist kõrvalekallete (adenoid, polüübid, hüpertrofeerunud tonsillid, ninavaheseina deviatsioon) korral, mis soodustavad ninakinnisust, ahendavad neeluruumi ja negatiivse orofarüngeaalse rõhu teket. Vaba ninahingamine on eelduseks edukale ravile CPAP-aparaadiga. Operatsioonid pehmel suulael komplitseerivad ravi CPAP-aparaadiga õhulekke tõttu suust. Kirurgilisi ravimeetodeid rakendatakse OUA patsientidel, kes ei suuda harjuda või ei talu ravi CPAP-aparaadiga. Enamasti peab kombineerima väga erinevaid tehniliselt keerukaid operatsioone, mis kokkuvõttes ei pruugi osutuda siiski efektiivseks OUA ravis. Trahheostoomia rajamine on ainus efektiivne kirurgiline ravimeetod, küll aga mitte sotsiaalselt aktsepteeritav.

    C. ELEKTRILINE STIMULATSIOON
    Eesmärgiks on tõsta selektiivselt kõripiirkonna lihaste toonust perifeersete närvide elektrilise stimulatsiooni kaudu. Kliinilises praktikas on kasutusel n. hypoglossuse elektrilise stimulatsiooni aparaat. OUA patogeneesis on osa paljudel kõripiirkonna lihaseid innerveerivatel närvidel ja nende motoneuronitel. Uuringute alusel on isoleeritud lihast innerveeriva närvi elektrilise stimulatsiooni efekt OUA ravis ebapiisav.

    OUA TÜSISTUSED
    mida on  haiguse õigeaegse diagnostika ja raviga on võimalik (riski) oluliselt vähendada:

    • sekundaarne polütsüteemia
    • hüperkapnia pulmonaalse hüpertensiooniga
    • süsteemne hüpertensioon
    • südame rütmihäired, müokardi infarkt
    • II tüüpi suhkurtõbi
    • aju insult
    • perekondlikud ja sotsiaalsed probleemid norskamisest
    • käitumuslikud, intellektuaalsed ja tähelepanu häired
    • libiido langus ja impotentsus
    • liiklus- ja töötraumad

     

    PROGNOOS
    AI püsimine alla 20 ei tõsta oluliselt suremust. Kui AI on üle 20, siis 8 aasta jooksul sureb 40% ravita olnud patsientidest. Adekvaatse ravi rakendamisel on prognoos elule hea, suremus ei erine oluliselt üldpopulatsiooni omast. OUA õigeaegse diagnostika ja ravi tulemusel on võimalik:

    • vähendada töövõimelise elanikkonna haigestumist südame-veresoonkonna haigustesse, sealhulgas hüpertooniatõppe, südamerütmihäiretesse, müokardiinfarkti, ajuinsulti ning II tüüpi suhkurtõppe
    • vähendada OUA haigete hulgas ravikulusid, soodusravimite ja töövõimetushüvitiste kulu ning vähendada suremust;
    • vähendada päevasest väsimusest ja uinumisvalmidusest põhjustatud liiklus- ja tööõnnetustes saadud vigastuste ravikulusid ja ajutise töövõimetusega seonduvaid kulusid, ning eelnimetatud õnnetuste läbi suremust;
    • vähendada rahutust, väljapuhkamata unest põhjustatud psühhosotsiaalseid probleeme.
    • parandada töövõimelise elanikkonna vaimset tervist.
    • vähendada depressiooni ja stressi elanikkonna hulgas ja parandada perekonna sisekliimat;
    • vähendada ülekaaluliste elanike osakaalu elanikkonna hulgas.

    Eesti uneapnoe diagnostika ja ravi programm on ettevalmistamisel. Seni kuni OUA diagnostika ja ravi CPAP-ga ei ole haigekassa hinnakirjas, on uuringuid ja ravi võimalik praktiliselt läbi viia vaid eksperimendi korras ning erinevate haigekassaväliste projektide raames. Tasulise teenusena ükski Eesti raviasutus kompleksset OUA diagnostika ja raviteenust teadaolevalt ei paku. SA TÜK Kõrvakliinikus on aastaid tegeldud norskamise operatiivse raviga. Opereeritud on ka mitmeid OUA-ga haigeid. SA TÜK Psühhiaatria Kliinikus tehakse aastas umbes 200 polüsomnograafilist uuringut. SA TÜK Kopsukliinikus on alustatud hingamise polügraafilise uuringu ja pulssoksümeetrilise monitooringuga. CPAP-ravi on korraldatud seni 16 haigele.

    Lisa 1: Epworthi unisuse skaala

    Ees ja perekonnanimi: .......................................................
    Vanus:........... Pikkus:........ Kehakaal:.............

    Kui sageli Te uinute situatsioonides, kus Te tegelikult ei ole väsinud? Väljendage oma tavapärast elu viimasel ajal. Kui Te pole kogenud mõnd situatsiooni hiljuti, proovige mõelda, kuidas see Teile mõjub. Kasutage alltoodud skaalat ja kirjutage kastikesse kõige sobivam number iga situatsiooni jaoks. Kui olete väsinud, kuid ei uinu, märkige 0.

    Mida suurem skoor, seda enam jääb kahtlus OUA-le. Skoor kuni 6 on normipärane, skoor üle 12 on ilmselt haiguslik.

Märksõnapilv