Implantoloogias esinevad alalõualuu närvi vigastused, nende profülaktika ja ravi

Dr Roger Meyer
25. veebr 2002


Implantaatide paigaldamisega alalõualuuse kaasneb alati üsna suur risk vigastada erinevaid närve. Artikli 1.osa vaatleb närvikahjustuste liike, põhjusi ning vältimise võimalusi. Artikli konsultant on dr Ülo Pintson.

Artikli toimetaja ja konsultant
dr. Ülo Pintson, AS ODE Hambakliinik

Suuõõne implantaadid aitavad kaasa paljude probleemide lahendamisele, eriti kui on tegu keeruliste proteetiliste juhtumitega ja olukordades, kus on tegemist suufunktsiooni taastamisega. Implantaatide paigaldamisega alalõualuuse kaasneb alati üsna suur risk vigastada alalõualuu närvi või selle perifeerseid harusid, samuti ka mentaal- ja keelenärvi.

Kuigi tundlikkuse häire on teadaolev ja sageli ka eelnevalt prognoositav risk mõningate stomatoloogiliste ja eriti kirurgiliste vahelesegamiste käigus, vaatamata igati kvaliteetse abi osutamisele kvalifitseeritud spetsialistide poolt, on neuroloogilised tüsistused kaasajal teisel kohal USA-s (kohtuasjade rohkuselt).

Suuõõne kudede tundlikkuse häired on olulised tüsistused psühholoogilisest ja funktsionaalsest aspektist vaadatuna. Kestev anesteesia, valulikkus või ülitundlikkus võivad tekkida huulte, põse, hammaste, igeme või keele piirkonnas. Süljeeritus, toiduosade või jookide väljumine suust, huulde või keelde hammustamine, igapäevaste tegevuste, nagu habemeajamine, meikimine, kõne, mälumine, neelamine, suudlemine, suitsetamine jne häirumine on alalõualuu närvi kahjustuse tulemused. Need tekitavad patsiendil ilmselgelt ebamugavustunde, seda eriti juhtudel, kui patsient polnud eelnevalt vastavasisulistest tüsistustest informeeritud.

Närvikahjustused ei möödu mitte alati iseeneslikult, samas on paljude patsientide puhul seda võimalik edukalt ravida erinevate mikrokirurgiliste meetodite abil, kui viimaseid rakendatakse õigeaegselt. Osadel patsientidest võivad kahjustuste sümptomid kaduda adekvaatse mittekirurgilise ravi rakendamise korral.

Alveolaarnärvi kahjustuse põhjused

Alveolaarnärvi, mentaal- või keelenärvi kahjustused tekivad valdavalt kompressiooni, venituse, osalise või täieliku katkemise tulemusena. Implantoloogilises praktikas võib närvi rebend tekkida limaskesta lõikuse või lõualuu puurimise tagajärjel, kui valmistatakse ette ava implantaadi paigaldamiseks. Närvi venitus tekib pikaajalisel limaskesta lapi retraktsioonil. Närvi kompressioon või muljumine tekib liiga pika implantaadi paigaldamisel. Kohaliku anesteesia korral võib tekkida sarnane olukord, kui injektsiooninõelaga traumeeritakse närvitüve. Tõenäolisem on peri- või endoneuraalsete veresoonte vigastus hilisemate liidete tekkimisega.

 

Vigastuste vältimine

Hoolikas planeerimine ja manipulatsioonide kvalifitseeritud teostamine minimeerib närvi kahjustuste tekke võimalused. Panoraam- ja periapikaalsed röntgenoloogilised ülesvõtted võimaldavad määrata alveolaarluu kõrguse ning kauguse närvitüvest ja mentaalavast. Pehmete kudede ettevaatlik lõikamine aitab vältida otsekontakti mentaal- ja keelenärviga, ettevaatlik kudede retraktsioon aga minimeerib närvi venitamise või komprimeerimise võimaluse. Osteotoomilise ava ettevalmistamisel ja implantaadi paigaldamisel peab hoiduma alveolaarnärvi kanali vigastamisest.

Kui alveolaarluu harja kõrgus pole teie arvates piisav, mis lubaks paigaldada implantaati, riskimata vigastada alveolaarnärvi kanalit, on näidustatud alveolaarnärvi lateralisatsioon. Implantaadid on võimalik paigaldada sama operatsiooni käigus.

 

Alveolaarnärvi kahjustuste klassifikatsioon

Seddon on kirjeldanud kolme tuupi närvikahjustusi. Need on neuropraksia, aksonotmesis ja neurotmesis (selgitused on artikli lõpus). Selline klassifikatsioon rajaneb närvi kahjustuse patofüsioloogilisel alusel ja võimel regenereeruda ning formeerib näidustused ning ajalise faktori, et sekkuda ravi käigus kas kirurgiliselt või muul moel.

Neuropraksia on healoomulise kuluga olukord. Tegemist on ajutise tundlikkuse häirega, kuid puudub kestev närvi anatoomiline kahjustus ning võimalik on tundlikkuse taastumine nelja nädala jooksul.

Aksonotmesis kujutab ennast märksa raskemat seisundit, mille puhul esineb osaline närvi ühtsuse anatoomiline kahjustus ja täielik närvi degeneratsioon kahjustuse kohast distaalsemal. Esmased sümptomid tundlikkuse taastumisel ei ilmne varem kui 6-8 nädala möödudes pärast kahjustuse teket. Taastumine võib olla osaline (hüposteesia), mida sageli saadab suur valulikkus.

Neurotmesis on närvitüve täielik ühtsuse katkemine või mõni muu närvitüve ühtsuse häirumine, millega kaasneb täielik degeneratsioon katkemisele järgneva närvitüve osas. Teoreetiliselt on olemas vähene lootus, et toimub närvitüve spontaanne taastumine. Kui aga patsiendil püsib 3 kuu jooksul peale kahjustuse teket täielik anesteesia, siis reeglina toimub taastumine väga aeglaselt ja väga vähesel määral. Sagedamini areneb kestev ja tugevalt väljendunud düsesteesia, progresseeruv närvikudede ja nende hoidekudede puudulikkus, mis viib sidekoestumisele ja selleni, et aasta möödudes peale kahjustuse teket isegi kirurgiline vahelesegamine ei suuda taastada närvi funktsiooni.

 

Hinnang

Närvikahjustuse dokumenteerimine on vajalik, et hinnata tundlikkuse häiret, operatiivse või teise ravi vajalikkust, samuti juriidilisest aspektist lähtudes. Anamneesis on vaja märkida operatsiooni põhjus, kahjustuse kuupäev ja tundlikkuse muutuse sümptomid (kui need esinevad). Viiakse läbi tundlikkuse häire uuringud, kasutades neurosensoorseid teste (reaktsioon ärritusele, staatilisele elektrile, vitalomeetria jne). Korduv tundlikkuse hindamine viiakse läbi iga nelja nädala järel, kuni tundlikkus muutub vastuvõetavaks või tekib vajadus kordusoperatsiooniks.

 

Näidustused mikrokirurgiaks

Närvikahjustuste kirurgilise ravi näidustused põhinevad autori kogemusel, sisaldades rohkem kui 1000 patsiendi jälgimist ja 375 mikrokirurgilist operatsiooni. Nendest 21 toimus pärast hambaimplantaatide paigaldamist 1987-1996. aastal. Autori arvamust kirurgilise ravi näidustuste suhtes jagavad paljud mikrokirurgia spetsialistid.

Lahtine (visualiseeritud) närvi kahjustus peab olema ravitud võimalikult varakult. Sellised kahjustused tekivad kõige sagedamini implantatsioonil. Kinnised (mittevisualiseeritud) vigastused tuleb ravida järgmiselt:

  • Anesteesia, mis kestab üle kolme kuu, ravitakse närvi õmblemise või transplantatsiooni teel.
  • Düsesteesia, mis kestab üle 4 kuu ja tekitab patsiendile probleeme, ravitakse lahtisel meetodil, kasutades dekompressiooni, seesmist neurolüüsi, neuroomi eemaldamist, närvi õmblemist või transplantatsiooni.
  • Raske hüpoesteesia puhul, mis kestab üle 4 kuu ja on patsiendile vastuvõetamatu, eemaldatakse või keeratakse veidi väljapoole implantaat. Samuti kasutatakse ülalkirjeldatud närvi revisiooni ja manipulatsioone.

Üldiselt peaks patsiendid, kellel tundlikkus ei taastu 4 kuud pärast operatsiooni, suunatama mikrokirurgia spetsialisti poole, kes jälgib patsienti ja vajadusel korrigeerib raviplaani.

 

Teised ravimeetodid

Üldiselt ei aita implantaadi eemaldamine kõrvaldada närvi kahjustust. Närvi kahjustus tekib kõige sagedamini lõike tegemisel, lapi retraktsioonil ja ava tegemisel. Närvi kompressioon implantaadi poolt viib harva närvi püsivale kahjustusele.

Keskmise raskusega düsesteesia ja üle ühe aasta kestev valusündroom on kirurgilise vahelesegamise näidustuseks. Antineuralgilised ravimid (karbamazepin, fenitoin, klonazepam, bakolofen) või antidepressandid, lokaalanesteetikumid või valuvaigistid aitavad raskete düsesteesiate korral, kui kirurgiline ravi ei aita või ei ole näidustatud. Teised ravimeetodid, näiteks akupunktuur, transkutaanne elektriline närvi stimulatsioon, psühholoogiline ja psühhiaatriline ravi, füsioteraapia, võivad anda mõningast efekti kahjustatud närvi ravis.

 

Tulemused

Mikrokirurgilise operatsiooni järgne tundlikkuse taastumise või paranemise prognoos sõltub patsiendi vanusest, opereeriva kirurgi tehnilistest oskustest, kahjustuse tekke ja operatsiooni vahelisest ajast. Autori kogemustel on 80-90% patsientidel, kes poevad neurotmeesiat (sagedamini on väljendunud anesteesia näol) ning keda on opereeritud vähem kui 6 kuu möödudes peale kahjustuse teket, õnnestunud parandada või taastada katkenud närvi tundlikkus.

Kirurgilised vahelesegamised, mis sooritati enam kui 6 kuud pärast traumat, omasid efektiivset tulemust tunduvalt vähemal arvul patsientidest. Operatsioonide korral, mida sooritati enam kui aasta kahjustuse tekkest, oli ravitoime alla 10% patsientidest. Haigetel, keda opereeriti düsesteesia korral 9 kuu möödudes, ilmnes ravi positiivne mõju 70% juhtumitest.

 

Järeldused

Kolmiknärvi kolmanda haru kahjustuste teke on teadaolev ja seega ka oodatav võimalik tüsistus alalõualuu implantaatide paigaldamisel. Selliste riskide olemasolust on ilmtingimata vajalik informeerida patsienti, saamaks temalt nõusolekut antud operatsiooni teostamiseks. Anatoomia tundmine, hoolikas preoperatiivne uurimine ja ettevaatlik manipulatsioonide sooritamine võimaldab oluliselt vähendada tüsistuste tekke võimalusi. Närvikahjustusi, mis kutsuvad esile tundlikkuse häireid, peab hoolikalt uurima.

Näidustused mikrokirurgiliste operatsioonide läbiviimiseks on välja töötatud. Mikrokirurgilise operatiivse vahelesegamise oskusliku ja õigeaegse läbiviimisega on tavaliselt võimalik saavutada häid tulemusi. Osade patsientide puhul on mittekirurgilise ravi läbiviimine näidustatud kas lisaravina või põhiravina, juhul kui patsiendil mingitel põhjustel ei saa läbi viia mikroneurokirurgilisi manipulatsioone.

Vaata lisaks:

implantaat alalõualuu