Hambaarst.ee › Artiklid › Artiklid spetsialistile › Hambaravimaterjalid ja -tehnikad › Olulised aspektid kaasaegsete hambaravimaterjalide kasutamisel - 2. osa

Olulised aspektid kaasaegsete hambaravimaterjalide kasutamisel - 2. osa

 0 häält
Liina LugusLiina Lugus
3M Eesti tooteesindaja
02.nov. 2001
Artikli 2.osas vaadeldakse uuemaid adhesiive ja täidiseid (hübriidseid, voolavaid ja pakitavaid kompomeere ning komposiitionomeere)

Pärast söövitamist tekivad hambapinnale mikroskoopilised kühmud ja mikropoorid. See on väga reaktiivne pind, mis on äärmiselt vastuvõtlik kontaminatsioonile. Igasugune keemiline või mehhaaniline mõju kaotab söövitatud pinna adhesioonivõime. Ka juhuslik söövitatud pinna sõrmega puudutamine rikub adhesioonivõime ning söövitamisega tuleb otsast peale hakata.

Seetõttu on äärmiselt oluline pöörata tähelepanu korralikule isolatsioonile, paigaldada matriits ENNE söövitust ja aplitseerida adhesiivvaik võimalikult ruttu. Matriitsi paigaldamine enne söövitamist aitab ka takistada vere ja sülje sattumist kaviteeti. Matriitsi paigaldamisel pärast happetöötlust on suur tõenäosus, et matriitsi paigaldades vigastatakse iget, ning kontaminatsioon verega on vältimatu. Retraktsioonilõngade ja/või hemostaatikumide kasutamine igeme alla minevate täidiste puhul on enamasti möödapääsmatu.

Adhesiiviga küllastatud ja valguskõvastatud email/dentiin ei ole enam kontaminatsioonile vastuvõtlik. Kui sülge või verd sattub kaviteeti pärast adhesiivi valgustamist, siis piisab enne täidismaterjali paigaldamist ka ainult kaviteedi veega loputamisest.

Adhesiiv:
Komposiit- ja kompomeermaterjalist tehtavad direktsed täidised kinnitatakse alati spetsiaalse adhesiivsüsteemiga, mis koosneb söövitushappest, praimerist ja adhesiivist. Kompomeertäidise kinnitamisel on alternatiivina lubatud vastava adhesiivi kasutamine ilma eelneva happesöövituseta, kuna spetsiaalne praimer/adhesiiv sisaldab ise piisavalt hapet (F2000 praimer/adhesiiv), mis tagab söövitusprotsessi toimumise.

Happesöövituse tagajärjel sündinud mikroskoopiline karedus küllastatakse praimeriga. Dentiini ja emaili eeltöötluslahused ehk praimerid on oma iseloomult samuti happed. See jäetakse hamba pinnale, kuna praimeri happelisus neutraliseerub kiiresti dentiini puhverdusomaduse tõttu. Praimeris sisaldub lisaks ka mõni hüdrofiilne monomeer, mille funktsiooniks on niisutamine ja täiendav avamine, et adhesiiv saaks takistusteta tungida happega eeltöödeldud hambapinda. Tekkinud kihile kinnitub keemiliselt adhesiiv. Adhesiivi keemiline koostis on põhimõtteliselt sarnane vastava komposiidi omaga, sisaldades ainult suhteliselt enam lahustunud monomeere kui komposiit. Praimerit tuleb aplitseerida küllaldaselt, kaviteet peab sellega põhjalikult niisutatud olema (kehtib ka praimer/adhesiivi kohta). Liigse kokkuhoidlikkuse tõttu võib hammas tundlikuks jääda.

 

Uued adhesiivid

Uusimad nn ühepudeli adhesiivid, milles praimer ja adhesiiv sisalduvad samas pudelis, toimivad samal põhimõttel nagu nende eelkäijadki. Süsteemist ja kasutatud lahusest (kas etanoolil või atsetoonil põhinev) sõltuvalt on kasutusjuhised eri valmistajatel erinevad. Üks punkt on siiski ühine: hoolikalt tuleb jälgida, et happe mahapesemise järgselt ei kuivatataks kaviteeti liigselt.

Kui niiske peab dentiin olema, on vaieldav. Kaviteet ei tohiks olla nähtavalt ei “märg” ega ka “kuiv”, aga peaks niiskelt läikima, enne kui aplitseeritakse praimer/ adhesiiv. See on oluline nii kinnitustugevuse kui ka postoperatiivse tundlikkuse vältimise seisukohalt. Kaviteedi ülekuivatamise vältimiseks soovitab järjest rohkem adhesiivide tootjaid kasutada puhurit väga ettevaatlikult (1–2 sekundit) või veel parem: kasutada üleliigse vee eemaldamiseks spetsiaalset poroloonitükikest või vatitükikest.

Ülekuivatatud dentiini kollageenikiud kollabeeruvad, kaitsev hübriidikiht ei moodustu ning hammas võib jääda tundlikuks. Üldiselt on atsetoonil põhinevad adhesiivsüsteemid tehnikatundlikumad kui etanoolil põhinevad. Adekvaatse adhesioonitugevuse saavutamiseks on oluline ka õli- ja veekontaminatsiooni vältimine (viimane täidismaterjali paigaldamise ajal). See võib toimuda puhuri õhu kaudu. Soovitav on regulaarselt kontrollida, kas puhurist väljuv õhk on puhas.

On oluline silmas pidada, et mitmed kliiniliselt väga edukaks osutunud materjalid ei näita laboratoorsetes testides sama kõrgeid sidustugevuse väärtusi. Põhjus on täidismaterjali tüübis, mida koos adhesiiviga kasutatakse. Traditsioonilised ja komposiitioniomeerid on heaks näiteks neist materjalidest, mis laboritestides näitavad palju nõrgemat siduse tugevust võrreldes adhesiivsete komposiitidega, samas aga on retensiooninäitajad kliiniliselt suurepärased.

Üks olulistest teguritest, mida peaks arvestama kliinilise edukuse seisukohalt, on materjali termilise paisumise koefitsient. See väärtus iseloomustab materjali käitumist temperatuurimuutuste mõjul. Enamikes materjalides toimuvad dimensionaalsed muutused sooja/külma toimel. Kuna paisumine või kootumine toimub üheaegselt nii hambakudedes kui ka täidises, viib temperatuurimuutuste pidev kordumine üsna peatselt täidise ja hambavahelise siduse katkemisele. Tulemuseks on mikroleke ja sekundaarkaaries.

Paljude vanemate valguskõvastuvate komposiitmaterjalide termilise paisumise näitaja on võrreldes hambakudedega märksa kõrgem. Seetõttu ongi vajalik adhesiivi ja täidisekihi eriliselt tugev adhesioon, et ületada termiliste muutuste poolt põhjustatud stressi. Paljud klaasionomeerid seevastu omavad hambakoega väga ligilähedast termilise paisumise koefitsienti, mis seletab ionomeertäidiste suurepärast retensiooni kliinilises plaanis. Kui vaadelda kompomeere, siis nende adhesioon on keskpärane. Seetõttu on oluline, et materjalis toimuvad mahumuutused (kootumine-paisumine) oleksid võimalikult ligilähedased hambas toimuvale.

Täidise püsimise seisukohalt on tähtis, et täidismaterjali kõvastumiskootumine ei ületaks adhesiivi kinnitustugevust hambakudede külge. Täidise hüppeline kootumine valguskõvastamist alustades võib tekitada olukorra, kus adhesiivi ja täidise vaheline sidus peab vastu, aga rebeneb hambakude. Ka siin on abi elastsest lainerist, mis aitab vähendada tekkivat pinget täidise-adhesiivi-hamba vahel (kuni 50%).

Täidis:
Varasematel aastatel on täidismaterjali valikul rõhutatud eelkõige täidismaterjali keemilisi ja mehhaanilisi omadusi. Üritati leida materjale, mis suu tingimustes oleksid võimalikult vastupidavad. Viimasel ajal on hakanud materjalivaliku põhikriteeriumiks saama võimalus materjali kasutades võimalikult enam säästa tervet hambakude. Materjal peab kaitsma tervet hammast vahetult peale kaariese eemaldamist ja ka hilisemas faasis võimalike kahjustuste eest.

Täidise vahetamine ja parandamine on kerge, aga bioloogilist hambakude on võimatu tagasi kasvatada või ellu äratada devitaalset hammast. Kui lähtuda sellest põhimõttest, tuleb täiesti ümber hinnata materjalivaliku tähtsusjärjekord. Kui varem valiti amalgaami ja esteetilistel kaalutlustel komposiidi vahel, siis klaasionomeerne materjal tuli mitterahuldava vastupidavuse tõttu alles viimasena kõne alla. Tänaseks on murranguliselt edasi arenenud nii ionomeerid kui ka komposiidid, amalgaami kasutamine on jäänud tagaplaanile.

Hambaarst võib valida materjali, mis tema arvates annab kõige parema ravitulemuse ja/või mida arst oskab kõige paremini käsitseda. Arsti eelistus ei tohiks olla ka vastuolus patsiendi soovidega, kui need on põhjendatud. On üha tavalisem, et patsient nõuab või keelab mõne materjali kasutamist. Nagu ka see, et patsient ei ole rahul ravitulemusega. Kahetsusväärselt tihti on paljude materjalide turul oleku aeg lühem kui täidise eeldatav, tootja poolt lubatud vastupidavuse aeg. Toode võib olla juba ammu enne müügist kadunud, kui materjali toimivusest on kliinilisi andmeid või kui sellest on olemas teaduslikke uurimistulemusi. Kõik see suurendab arsti vastutust nii õigete valikute langetamisel kui ka patsiendi informeerimisel võimalikest ravilahendustest ja eeldatavast lõpptulemusest.

1980-ndatel olid veel selgelt eraldi komposiitmaterjalid esi- ja tagahammaste täidiste valmistamiseks. 1990-ndate algul ilmusid universaalsed komposiidid. Samal ajal tutvustati komposiidiga tugevdatud klaasionomeere (komposiitionomeere) ja veidi hiljem esimest kompomeeri. Sajandivahetuseks on erinevate täidismaterjaliliikide hulk kasvanud segadusttekitavalt suureks: topeldatavad ja voolavad komposiidid, hübriidid ja mikrofillermaterjalid, voolavad kompomeerid jne, jne. Tekib paratamatult küsimus: on nad ikka kõik (häda)vajalikud?

“Adhesiivses hambaravis pakutakse erinevaid alternatiivseid võimalusi. Millised neist on õiged, millised valed, on liiga vara öelda. Tulevik näitab, millised meetodid on kõige edukamad. Seni on põhjust kasutada meetodeid, mis säästavad hambakude, mitte ei hävita seda,” ütleb Johan Wennström (Rootsi, eraarst, 3M Dental News 11/1995). Komposiitmaterjalide “õrn koht” on nende vaikkomponent.

Mida vähem vaiku, seda parem on materjali kulumiskestvus. Üldiselt võib ka öelda, et mida enam täiteainet (fillereid), seda väiksem on materjali kootumine (kootub vaik, mitte filler). Kõige kaasaegsemates komposiitides kasutatakse aga varasemaga võrreldes täiesti uusi vaikude kombinatsioone ning lisakomponente, mis on oluliselt aidanud nende kootumist vähendada. Ilmselt pole kaugel ajad, kui komposiitmaterjalide kootumisega seotud probleemid jäävad lõplikult minevikku.

Kui mõni täidiste kategooria on tõesti universaalne, siis hübriidne komposiit (kutsutakse enamasti universaalseks komposiidiks), mille käsitletavus on sobiv nii esi- kui tagahammaste täidiste valmistamiseks. Samuti pakub see materjal rahuldava tulemuse nii ilu, vastupidavuse kui ka kulumiskestvuse osas. Uutest komposiitmaterjalide tüüpidest ei ole ükski lausa hädavajalik, kuigi igaüks neist pakub mõne omaduse, mis aitab saavutada paremat esteetikat, lihtsamat käsitletavust või siis suuremat vastupidavust pikaajalises plaanis.

Voolavad komposiidid on enamasti madala viskoossusega hübriidmaterjalid või siis mikrofillmaterjalid. Nende täiteainesisaldus on samuti madalam kui traditsioonilistel hübriididel. Voolavate komposiitide iseloom varieerub oluliselt olenevalt tootjast: mõned on viskoossuselt sarnasemad silantidele, mõned aga puttytaolised. Indikatsioonide osas on vaja arvestada, et materjali tugevus ja kulumiskindlus ei ole nii hea kui traditsioonilistel universaalsetel komposiitidel. Häid tulemusi on võimalik saavutada kasutades voolavat komposiiti esimese täidisekihina kaviteedi põhjas. Materjal valgub ühtlaselt ja haakub hästi adhesiivikihiga, kergendades tiheda seose tekkimist. Madala viskoossusega vaiku on seetõttu otstarbeks kombineerida tugevate, topeldatavate tagahammaste komposiitidega, mille esimest kihti on suhteliselt raske kohaldada sügavasse kaviteeti – ebasobiva instrumendi ja tehnika kasutamisel võivad hõlpsasti tekkida tühikud.

Nimetus pakitav või topeldatav komposiit on kõrge viskoossusega tagahammaste materjali kohta sobilikum kui mõiste “kondenseeritav”, kuna komposiitmaterjali ei ole põhimõtteliselt võimalik kondenseerida. Pehmemate materjalidega harjunud arstidel võtab mõnevõrra aega, et harjuda uudse konsistentsiga, mis eeldab tugeva toppeli kasutamist ja hoolikust materjalikihtide kokkutopeldamisel. Jäiga konsistentsi põhiline idee on tihedate aproksimaalkontaktide saavutamine materjali matriitsi vastu topeldamise teel. Samas kui kasutada vastavat matriitsisüsteemi, siis on võimalik saavutada hea kontakt hoolimata sellest, kas materjal on jäik või ei. Ükski komposiit ei ole nii kondenseeritav kui amalgaam, seega peab korrektsete kontaktidega komposiittäidise valmistamisel märksa enam tähelepanu pöörama õige matriitsi valikule.

Paljud arstid peavad kõige lihtsamaks neerukujulise matriitsisüsteemi kasutamist. See süsteem sisaldab erineva suuruse ja anatoomilise kujuga matriitse ning matriitside kinnitusklambreid, mille abil tihedate ja suhteliselt laiade aproksimaalkontaktide kujundamine ei ole kuigi keeruline. Sobiva suurusega matriits kinnitatakse tihedalt puukiiluga ning fikseeritakse vedruklambriga. Puukiilu ülesanne on ka hambaid separeerida. Kuna matriits ise on väga õhuke, siis separatsiooni koostoimel saavutatakse väga tihe kontakt. Ulatuslike kahjustuste korral saab seda matriitsisüsteemi kombineerida ka matriitsihoidjasse paigaldatud lintmatriitsiga, taastades hambakrooni osaliselt lintmatriitsi abil ning kontaktpunktid neerukujulise matriitsiga.

Populaarsust on kogunud ka vedelad vaikudel põhinevad materjalid, mida kasutatakse viimistletud komposiittäidise katmiseks, et katta mikroskoopilisi pragusid täidises ja täidise-hamba vahel ning seeläbi vähendada mikrolekke tekkevõimalust. Journal of American Dental Association (02/1999) kahtleb: “Kuigi tootjad on antud materjalide osas optimistlikud, on kaheldav, kas nii õhukesel vaigukihil võib olla pikaajaline kliiniline edu.” Seda näitab aeg.

Traditsiooniliste klaasionomeer-täidismaterjalide kõrval on juba aastaid olnud kaksikkõvastuvad komposiitionomeerid, mis pakuvad suuremat vastupidavust ja esteetikat, on sitkemad ning kulumiskindlamad. Komposiitionomeeri koormustaluvus on võrreldes traditsioonilise ionomeeriga 2 korda suurem. Klaasionomeeridele iseloomulik fluori eraldumine käivitub pulbri ja vedeliku kokkusegamisel – fluor on happelis-aluselise kõvastumisreaktsiooni kõrvalproduktiks. Komposiitionomeeri spetsiaalne praimer muudab materjali kinnitumise dentiinile sedavõrd tihedaks, et fluori eraldumine on kõrgem ja stabiilsem kui tavalistel klaasionomeeridel. Peale fluori eraldumise on komposiitionomeeridel veel üks hea omadus – hambasarnane kootumine/paisumine (vt Dental Materials 11/1998).

Kompomeermaterjalid on oma koha leidnud V klassi kaviteetide restauratsioonis, pakkudes head käsitletavust ja paremat kulumiskindlust kui ionomeerid. Erinevate tootjate kompomeeride omadused on sõltuvalt koostisest küllalt erinevad. Mõned kompomeerid sisaldavad suurel hulgal FAS-klaasist täiteainet ja vähe vaiku ning omavad hambasarnast termilise paisumise näitajat, sarnanedes seeläbi rohkem klaasionomeeridele, mõned kompomeerid on oma suure vaigu osakaalu tõttu lähemal komposiitidele. Vastavalt on siis ka materjali omadused sarnasemad kas komposiidile või klaasionomeerile. Kuna kompomeeri kulumiskindlus ei ole võrreldav komposiidi omaga, siis ei peaks seda pikaajalise täidisena kasutama jäävhammaste I, II klassi restauratsiooniks. Komposiit on selleks siiski vastupidavam materjal. Küll on soovitav klaasionomeerisarnast kompomeeri kasutada kihilises täidises, kattes kompomeerikihi kulumiskindla komposiidiga. Kompomeer on paraku selline materjal, millest on aastate jooksul ilmunud sedavõrd palju versioone, et enne, kui täidise käitumisest on pikaajlisi kliinilisi uuringuid, on müügil juba uuem variant ja varasem materjal moraalselt vananenud.

Kõigi uute materjalidega (olgu need siis komposiidid, kompomeerid või klaasionomeerid) kaasneb siiski reegel: nendega harjumiseks ja kasutama õppimiseks on vaja aega. Seda mitte ainult uue materjaliliigi puhul, vaid ka harjunud toote vahetamisel mõne teise sama tüüpi toote vastu.

Arst, kes on pikalt töötanud nt ühe tootja poolt valmistatud universaalse komposiitmaterjaliga, teab täpselt, kuidas valida värve, kuidas need käituvad, kas ja kui tugev on kameeleonefekt, kas materjal on omadustelt ja käsitletavuselt sobivam taga- või esihammaste jaoks, milline on värvipüsivus ja kulumine jne. Vahetades harjunud materjali välja nt uuema versiooni vastu, peab arvestama isegi kuni pooleaastase “prooviajaga”, mille vältel seda käsitlema õpitakse.

Artikkel ilmunud ajakirjas Hammas

Märksõnapilv